Sunday, December 11, 2011

takeotomi tracheotomy


Anatomi Operasi
Trakea mrpkn tulang tabung fibromuskular yg mrpkn kelanjutan dr krikoid sampai percabangan bronkus kanan dan kiri, yang didukung 20 kartilago hialin bentukan cincin posterior terbuka
Pada anak, trakea lebih pendek, lebih lembut, lebih mobil, dan lebih profundus
Trakea dibagi mjd 2 bag : pars servikalis dan pars torakalis
Pars servikalis: dimulai dr tepi bawah kartilago krikoid sampai batas atas manubrium sterni
Panjang pada anak usia 3-5 thn: 4 cm
Usia 8-10 thn: 6 cm
Dewasa: 7 cm
Pars servikalis dibatasi oleh:
Anterior
Ditutup kulit, m. Platysma
fasia servikalis superfisialis yang membungkus m. Sternokleidomastoideus dan fasia cervikalis pretrakealis membungkus m,strap,kel tiroid,trakea dan faring serta pembuluh darah besar di leher
Otot-otot pretrakeal terdiri dari: m. Sternohioid dan m. Sternotiroid
Ismus kelenjar tiroid terletak pd cincin ke 2-4 (lig.suspensium berry)
Pembuluh darah: v. Jugularis anterior dan a. Anonima (tiroidea ima)
Lateral
Kelenjar tiroid sampai cincin ke 5-6. Sebelah dorsal terdapat a. Karotis komunis yg berjalan ke atas memberi cabang a. Tiroidea inferior, a. Tiroidea superior, v. Jugularis dan n. Vagus
Posterior
Berbatasan dg dinding esofagus
Pada sulkus antara esofagus dan trakea terdapat n. Laringeus rekuren
Pars torakalis: berjalan mulai manubrium sterni sampai percabangan bronkus yg berada di dalam mediastinum superior
Anatomy of the trachea
The trachea is a fibromuscular tube supported by 20 hyaline cartilages which are opened posteriorly.
The soft tissue posterior wall is in contact with the oesophagus.
Three layers of tissue clothe the cartilages:
A fibrous elastic outer layer.
A middle layer of cartilage and bands of smooth muscle that wind around the trachea. There is some tissue containing blood and lymph vessels and autonomic nerves.
An inner lining consisting of delicate ciliated columnar epithelium containing mucous secreting globlet cells.
The blood supply is primarily supported by the bracheocephalic artery and through the inferior thyroid and bronchial arteries.
The nerve supply is by parasympathetic and sympathetic fibres.
The sympathetic system acts in the flight or fight response stimulated by adrenaline. It causes an increase in heart rate and relaxes the bronchi and muscle of the gut wall.
The parasympathetic supply to the trachea is by the recurrent laryngeal nerve – a branch of the vagus nerve – it can slow the heart rate, increase the acidity to the stomach and constrict the bronchi. (Brunt, (1986), p33-34)
Position
The trachea begins just below the larynx at approximately the 6th cervical vertebra.
It is flexible to accommodate varying depths of ventilation, coughing and speech. The length and width is continually changing to accommodate head, neck and diaphragmatic movements.
In adults it is 12-16 cm long and 13-16 mm wide in women and 16-20 mm wide in men. (Minsley and Wren 1996)
It is slightly to the right of the midline and divides at the carina into the right and left bronchi.
The carina lies under the junction of the sternum at the level of the 4th thoracic vertebra. (Kumar and Clark, 1994 p 631)
Tujuan trakeotomi
Menjamin jalan nafas lancar
Membersihkan jalan nafas
Mengurangi dead space saluran nafas
Mendukung prolong respirator
Indikasi
Mengatasi sumbatan jalan napas atas (SJNA)
Trakeotomi diperlukan bila terdapat SJNA baik yg telah terjadi maupun keadaan dimana terdapat ancaman SJNA.
Kejadian yg menjadi penyebab timbulnya SJNA antara lain:
Adanya infeksi, seperti laringitis, trakeobronkitis
Keganasan daerah kepala leher
Benda asing jalan napas
Kelainan kongenital
Paralisis abduktor bilateral
Trauma
Drainase trakeobronkial
Batuk yg kurang efektif mengeluarkan sekret dapat menimbulkan terjadinya hipoksia.
Trakeotomi dikerjakan untuk lebih memudahkan dan efektif dalam mengeluarkan sekret
Keadaan yg mungkin menyebabkan terjadinya timbunan sekret misal pd PPOK, bronkopneumon
Penggunaan nafas bantu
Bila napas bantu akan digunakan lebih dari 48 jam perlu dilakukan trakeotomi untuk mencegah terjadinya stenosis laring krn penggunaan ETT yg lama.
Keadaan yg memerlukan penggunaan alat bantu napas, misalnya poliomielitis.
Mencegah aspirasi
Kanul trakea dg balon dpt digunakan untuk mencegah terjadinya aspirasi. Balon dikempiskan tiap 10 menit dan dipompakan lagi secara optimal
Trauma kepala disertai gangguan kesadaran dengan batuk tidak efektif
Keradangan hebat pada muka,leher dan faring
Trakeobrinkitis dengan edema dan produksi sekret banyak
Perlukaan trakea
Prosedur operasi pada kepala leher yang berat
Tumor saluran nafas
Operasi tiroid, komplikasi perdarahan atau paralise n. rekuren bilateral
Radioterapi leher
Trauma torak dengan pernafasan tidak efektif
Pasca pembedahan dng batuk tidak efektif
Respirator > 48 jam
Patah tulang multipel dan blast injuri
Kontra Indikasi
Emergensi tanpa kontra indikasi
Waspada terhadap injury vertebra servikalis, jangan terlalu ekstensi
Sermon
Operasi yang dijalani
Urgensi trakeotomi
Hilang suara sementara
Keterlibatan keluarga dalam perawatan
Teknik Operasi
Pasien posisi terlentang, punggung diganjal dengan bantal seingga kepala ekstensi dan trakea terletak lebih ke anterior
Desinfeksi sekitar lapangan operasi dengan Betadine, dilanjutkan dengan alkohol mulai bibir bawah ,dagu, leher sampai ICS 2 dan kanan kiri sampai tepi m strapesius
Anestesi infiltrasi dengan lidokain, bila perlu ditambah dengan adrenalin 1:150.000, subkutan
Melakukan insisi vertikel dari bawah krikoid sampai batas atas suprasternal
Kulit, jaringan fasia dan otot difiksasi dan ditarik kelateral sehingga tampak jaringan dibawahnya
Identifikasi krikoid dan trakea, dilanjutkan pemisahan jaringan kelenjar tiroid secara tumpul
Melakukan insisi pada trakea dari bawah ke atas pisau no 11 untuk mencegah terkenanya esofagus
Bila perlu dapat dilakukan insisi salib untuk mempermudah insersi kanul
Kanul dimasukkan ke dalam trakea, kemudian dilakukan tes untuk mengetahui bahwa posisi kanul sudah tepat
Teknik Operasi darurat
Posisi pasien senyaman mungkin bagi penderita, biasanya posisi duduk atau setengah duduk. Kepala penderita difiksasi dan diposisikan ekstensi, sehingga trakea terletak lebih ke anterior
Hal yang perlu diperhatikan:
Melakukan krikotiroidotomi terlebih dahulu dilanjutkan oksigenasi bila penderita sesak hebat
Trakea dicari dengan jari telunjuk tangan kiri (pembimbing)
Trakea dipegang dengan ibu jari tangan kiri dan jari tengah untuk memfiksasi
Bila keadaan memungkinkan kuasai jalan napas telebih dahulu dg bronkoskop atau endotrakeal tube
Persiapan Pasien
Informed consent
Sermon of relaxation
Foto toraks dan servikal AP/lat
Konsul jantung bila usia lebih dari 40 tahun
Konsul anestesi untuk oksigenasi saat trakeotomi
Siapkan kanul yg sesuai
Premedikasi sulfas atropin untuk mengurngi sekret dan reflek vagus
Komplikasi
Perdarahan
Perdarahan dapat terjadi
Saat operasi: terpotongnya fasia, v. Jugularis anterior, a. Tiroidea
Sesaat setelah operasi: biasanya karena gangguan pembekuan darah, sudah hilangnya pengaruh vasokonstriksi
Fase lambat: terjadi lama sesudah trakeotomi
Pencegahan:
Trakeotomi berencana
Insisi cukup luas
Hindari trakeotomi rendah
Hindari diseksi tajam
Bila melakukan pemotongan lakukan jahitan kedua sisi
Posisi kepala tidak terlalul ekstensi, sehingga mediastinum tidak tertarik ke atas
Penanganan: hentikan perdarahan dengan elektrokauter atau ligasi arteri yang terpotong, sering a.tiroidea ima
Sesudah operasi: lakukan bebat kasa dan berikan koagulansia
Infeksi:
Pada luka operasi dapat terjadi trakeitis, trakeobronkitis. Kuman penyebab: pseudomonas, stafilokokus aureus, dihindari dengan perawatan luka yang benar
Pencegahan:
pemilihan kanul yang tepat
Humidifikasi yang optimal
Suction secara rutin
Pemberian makanan segera mungkin agar metabolisme cepat berjalan
Emfisema subkutis
Bila udara ekspirasi masuk subkutan dapat menyebar sampai ke orbita.
Penyebab: batuk keras, insisi trakea terlalu luas, insisi kulit terlalu sempit, kanul kecil atau tanpa balon, jahitan luka terlalu rapat
Pneumotoraks
Sering terjadi pada anak karena tertusuknya kupula yang dipermudah dengan kepala hiperekstensi
Pencegahan: hindari trakeotomi rendah, kepala jangan terlalu ekstensi
Pneumomediastinum
Udara masuk saat insisi kulit dan jaringan sekitar karena tekanan negatif. Batuk hebat juga dapat mengakibatkan udara trakea masuk jaringan subkutis ke mediastinum
Penanganan: oksigenasi sebelum trakeotomi, insisi kulit cukup lebar, jahitan kulit jangan terlalu rapat
Fistula trakeoesofagus
Bila trakeotomi menembus dinding anterior esofagus. Dalam jangka panjang bila terjadi erosi dinding posterior trakea oleh ujung kanul
Pencegahan: gunakan pisau berbentuk arit, jangan iris saat batuk, jangan iris dengan tekanan
Kanul salah posisi
Berbahaya dan dapat timbulkan kematian
Curiga salah posisi bila: terdapat sumbatan jalan napas atas, suara berubah lebih nyaring
Penyebab: penempatan kurang tepat, gerakan berlebih, batuk hebat, trakeotomi rendah
Obstruksi kanul
Terjadi saat trakeotomi: karena menekan dinding trakea
Pasca trakeotomi: karena bekuan/krusta yg mengering
Gangguan menelan
Adanya kanul akan membatasi gerakan menelan
Gangguan ini dapat hilang secara spontan
Granuloma
Adanya iritasi berulang pada luka operasi akan menimbulkan tumbuhnya jaringan kaya pembuluh darah yg selanjutnya menjadi jaringan fibrous. Granuloma ini dapat membuntu jalan napas
Kesulitan dekanulasi
Setelah penyebab dilakukannya trakeotomi dapat diatasi, kanul sulit untuk diangkat
Pencegahan: trakeotomi berencana, jangan lepas kanul bila masih banyak sekret, lakukan trakeotomi sedini mungkin, angkat kanul secepat mungkin bila memungkinkan
Fistula trakeokutan
Pada trakeotomi yang lama karena dapat terjadi migrasi epitel kulit melalui luka operasi ke trakea
Immediate complications:
Hemorrhage
False route
Electrocautery fire
Injury to adjacent structures
Lesi pita suara
Intermediate complications
Hemorrhage [most common ]
Infection
Subcutaneous emphysema
Pneumomediastinum
Pneumothorax [most common in infant ]
Obstruction of tacheotomy tube
Displacement of tube
Late complication
Hemorrhage
Tracheoesophageal fistula
Tracheal stenosis
Tracheocutaneous fistula
Pneumotoraks
Karena trauma pada kupula, udara masuk tersedot ke pleura
Nyeri dada, sedikit sulit bernapas
Fisik : hipersonor, bunyi udara paru menurun
Penanganan pneumotoraks
If a tension pneumothorax is suspected, immediately administer 100% oxygen, and evaluate the patient for evidence of respiratory compromise, hemodynamic instability, or clinical deterioration. Place large-bore catheters, because hemothorax can be associated with pneumothorax, and the patient may, therefore, require immediate intravenous infusion. Upright positioning, if not inappropriate due to cervical spine or trauma concerns, may be beneficial.
Immediately perform needle thoracostomy or chest tube placement if the clinical condition warrants such action. Once a needle thoracostomy has been performed, chest tube insertion must follow.
If a hemothorax is associated with the pneumothorax, additional chest tubes may be needed to assist drainage of blood and clots. If the hemopneumothorax requires insertion of a second chest tube, the second tube should be directed inferiorly and should be posterior to the diaphragm
Chest tubes are attached to a vacuum apparatus that continually removes air from the pleural cavity. The collapsed lung reexpands and heals, thereby preventing continued air leakage. After air leaks have ceased for 24 hours, the vacuum may be decreased and the chest tube removed.
The process of lung reexpansion and healing is not immediate and may be complicated by pulmonary edema; therefore, a chest tube is usually left in place for at least 3 days unless the clinical condition warrants a longer placement.
In general, traumatic pneumothoraces should be treated with insertion of a chest tube, particularly if the patient cannot be closely observed. A subset of patients who have a small (<15-20%), minimally symptomatic pneumothorax may be admitted, observed closely, and monitored by using serial chest radiographs. In these patients, administration of 100% oxygen promotes resolution by speeding the absorption of gas from the pleural cavity into the pulmonary vasculature.
Trakeotomi biasa
Pada penderita yang tidak sesak dan trakea mudah dicari
Contoh:
Tumor laring yg belum lanjut (belum sesak), persiapan biopsi
Tumor pangkal lidah/tonsil, persiapan radiasi atau operasi (untuk anestesi)
Trakeotomi sulit
Trakea sulit teraba, dapat terjadi karena:
Trakea letaknya dalam sulit dicapai, karena ada tumor koli
Kepala sulit ekstensi karena ada tumor koli
Ada kelenjar tiroid besar di atasnya
Ada pembuluh darah vena besar karena bendungan tumor koli
Lubang operasi tidak konsisten di garis tengah, karena asisten memegang haak tidak konsisten di garis tengah
Insisi terlalu pendek, lapangan operasi sempit jadi sulit meraba trakea
Trakea terdorong ke lateral karena terdesak tumor koli
Trakea tidak teraba karena ada sikatrik bekas trakeotomi dahulu
Trakeotomi darurat
Darurat karena penderita sesak bahkan mungkin sudah sianosis.
Trakeotomi darurat dan sulit
Kombinasi ini bisa terjadi yang sangat membahayakan penderita
Sulit mencari trakea:
Betulkan posisi kepala, agar trakea teraba, ekstensi kepala maksimal di art oksipitoatlanto, punggung diganjal bantal
Kalau letak trakea dalam karena tumor koli
Insisi dari krikoid, sebab ini yang menonjol, dibawah krikoid trakea ring pertama, baru cari ring dibawahnya
Kepala sulit ekstensi karena tumor koli atau kalau terlentang sesak :
Posisi setengah duduk, baru kepala ekstensi, bila tidak ekstensi sulit mencapai trakea
Bila terpaksa insisi pas ring 1-2, karena makin tinggi trakeotomi makin ideal untuk laringektomi dalam membuat stoma
Ada jaringan tiroid diatas trakea :
Singkirkan ke kranial atau kaudal
Kalau tidak bisa lepaskan dari dasarnya dengan klem bengkok, klem kanan kirinya,dipotong dan dijahit,
Dibawah kelenjar tiroid biasanya tampak trakea
Ada bendungan vena :
Sisihkan, kalau perlu diklem,dijahit dan dipotong
Perdarahan karena insisi :
Lakukan insisi dengan cara tumpul (dengan gunting yang dibuka, “setelah jaringan diangkat sedikit dengan pinset anatomi, dilubangi dan dilebarkan dengan gunting
Perdarah diklem or jahit or kauter
Cara memegang hak tdk konsisten sehingga lubang operasi tdk ditengah, bila hak dilepas lubang hilang:
Setiap kali membuka irisan secara tumpul, diperiksa dengan melepas haak apakah masih ada garis tengah
Kalu berubah, tempat insisi dibetulkan (diulang agar tetap digaris tengah)
T4 irisan konsisten ditengah, kalau hak dilepas lubang operasi tetap
Insisi terlalu sempit, makin kebawah semakin sempit:
Insisi 4 cm, nanti gampang dijahit
Trake terdorong ke lateral oleh tumor koli
Sebelum op buat foto soft tisu PA
Pedoman : insisi dari krikoid sebab ini yang teraba, baru menuju kebawah sesuai dengan terdesaknya trakea oleh tumor
Trakea sulit teraba karena ada sikatrik (trakeotomi lama
Memkai hak panjang sebab trakea mungkin dalam
Diperiksa dengan jarum, diisi air, kalau keluar udara berati dibawahnya ada trakea
Sikatrik ditembus saja dengan insisi, dibawah sikatrik ada trakea
Mengatasi trakeotomi darurat
Pemberian oksigen yang efektif
Jangan sedatif
Beri oksigen supaya hipoksinya berkurang
Bila hipoksi berat bisa terjadi kardiak arest
Pemberian oksigen efektif
Pasang nasal prong, duduk dengan sesenaknya, dapat menaikan kadar oksigen 30%, selama 5-10 menit
Pasang masker transparan 6-8 l/mnt, kadar oksigen sampai 60%, selama 10 menit
Masker sirkuit anestesi high flow oksigen: 10 lpm, kadar oksigen jadi 100%
Bila sianosis
Pemberian oksigen
Krikotiroidotomi
Dibuat insisi kulit horisontal antara krikoid dan tiroid
Dilebarkan dengan klem
Trokar dimasukan
Insisi trakeotomi ala Jackson
Trakea dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri
Insisi langsung dalam sampai trakea
Bila ada perdarahan biarkan saja , yang penting segera mencapai trakea
Bahaya trakeotomi
Perdarahan:
Digaris median tdk ada arteri besar,so operasi digaris median
Lubang operasi dibuka secara tumpul dengan gunting yg dibuka ( setelah jaringan dijepit dengan klem anatomis dan dilubangi dng gunting)
Vena besar dihindari dengan hak
Perdarahan kecil hentikan dengan klem
Arah gunting tegak lurus, tdk boleh ujungnya masuk so perdarahan, tdk boleh lateral so pneumotoraks
Pneumotoraks
Bila lapangan operasi kelateral
Kupula paru tertusuk
Esofagus teriris
Ketika mengiris trakea dng pisau
Emfisema
Diskusi my
  1. Identifikasi trakea (land mark midline trakea)
    1. Tengah mandibula
    2. Os hioid
    3. Kartilago tiroid
    4. Kartilago krikoid
    5. Ring trakea
    6. Insisura Suprasternum
  2. Organ Penting sekitar trakea:
    1. Kelenjar thiroid
    2. A. thiroidea superior
    3. A. thyroidea ima
    4. V. jugularis anterior
    5. Carotid sheat
  3. ring yang bisa trakeotomi :
    1. Ring 1-5
    2. Ring 1-3 letak tinggi
    3. Ring 4-5 letak rendah
  4. kriterio jackson
    1. Jack 1 : stridor,retraksi supra strenal, pasien tenang
    2. Jack 2 : retraksi supra sternal dan epigastrium,stridor, mulai gelisah
    3. Jack 3 : retraksi suprasternal,epigastrium,infraklafikula, sela iga, sangat gelisah dan dispnea
    4. Jack 4 : sianosis,ketakutan, sangat gelisah,
  5. Trakeotomi double set up adalah
    1. Sebelum memulai intubasi, operator trakeotomi sudah siap disamping pasien untuk melakukan trakeotomi, bila intubasi gagal
  6. tingkatan trakeotomi

Mudah
(trakea ekspose)
Sulit
(trakea tidak ekspose)
Elektif
( tidak sesak)
Elektif mudah
Elektif sulit
Darurat
(sesak)
Darurat mudah
Darurat sulit
7.kapan intubasi
Bilamana identifikasi trakea sulit
8. Kapan konsul senior
bila elektif sulit dan darurat sulit
kriteria trakeotomi
Intubasi
Tidak intubasi
8. Posisi terlentang akan membuat nyaman operator
9. Tanpa intubasi : pasien gladi dulu agar mencari posisi yang nyaman pasien dan operator
10.Infiltrasi trakea model kupu-kupu
Tanda trakeokanul sudah masuk
Ada hembusan napas, tidak semua ada hembusan napas misal bila apnea
Bila baging anestesi masuk
Komplikasi
Perdarahan : bila pembuluh darah terpotong atasi dengan dep tekan, kauter, jahit
Trakeo kanul
Portex
Nomor 6 , Outer Diameter (OD) 9,2 mm
Nomor 7 , OD 10,5 mm
Nomor 7,5 , OD 11,3 mm
Shiley
Nomor 4, OD 9,4 mm
Nomor 6, OD 10,8 mm
Nomor 8, OD 12,2 mm
Jari kelingking penderita menyerupai Inner diameter trakea