Anatomi Operasi
• Trakea mrpkn tulang tabung fibromuskular yg mrpkn kelanjutan dr krikoid sampai percabangan bronkus kanan dan kiri, yang didukung 20 kartilago hialin bentukan cincin posterior terbuka
• Pada anak, trakea lebih pendek, lebih lembut, lebih mobil, dan lebih profundus
• Trakea dibagi mjd 2 bag : pars servikalis dan pars torakalis
• Pars servikalis: dimulai dr tepi bawah kartilago krikoid sampai batas atas manubrium sterni
– Panjang pada anak usia 3-5 thn: 4 cm
– Usia 8-10 thn: 6 cm
– Dewasa: 7 cm
• Pars servikalis dibatasi oleh:
– Anterior
• Ditutup kulit, m. Platysma
• fasia servikalis superfisialis yang membungkus m. Sternokleidomastoideus dan fasia cervikalis pretrakealis membungkus m,strap,kel tiroid,trakea dan faring serta pembuluh darah besar di leher
• Otot-otot pretrakeal terdiri dari: m. Sternohioid dan m. Sternotiroid
• Ismus kelenjar tiroid terletak pd cincin ke 2-4 (lig.suspensium berry)
• Pembuluh darah: v. Jugularis anterior dan a. Anonima (tiroidea ima)
– Lateral
• Kelenjar tiroid sampai cincin ke 5-6. Sebelah dorsal terdapat a. Karotis komunis yg berjalan ke atas memberi cabang a. Tiroidea inferior, a. Tiroidea superior, v. Jugularis dan n. Vagus
– Posterior
• Berbatasan dg dinding esofagus
• Pada sulkus antara esofagus dan trakea terdapat n. Laringeus rekuren
• Pars torakalis: berjalan mulai manubrium sterni sampai percabangan bronkus yg berada di dalam mediastinum superior
• Anatomy of the trachea
• The trachea is a fibromuscular tube supported by 20 hyaline cartilages which are opened posteriorly.
• The soft tissue posterior wall is in contact with the oesophagus.
• Three layers of tissue clothe the cartilages:
• A fibrous elastic outer layer.
• A middle layer of cartilage and bands of smooth muscle that wind around the trachea. There is some tissue containing blood and lymph vessels and autonomic nerves.
• An inner lining consisting of delicate ciliated columnar epithelium containing mucous secreting globlet cells.
• The blood supply is primarily supported by the bracheocephalic artery and through the inferior thyroid and bronchial arteries.
• The nerve supply is by parasympathetic and sympathetic fibres.
The sympathetic system acts in the flight or fight response stimulated by adrenaline. It causes an increase in heart rate and relaxes the bronchi and muscle of the gut wall.
The parasympathetic supply to the trachea is by the recurrent laryngeal nerve – a branch of the vagus nerve – it can slow the heart rate, increase the acidity to the stomach and constrict the bronchi. (Brunt, (1986), p33-34)
The sympathetic system acts in the flight or fight response stimulated by adrenaline. It causes an increase in heart rate and relaxes the bronchi and muscle of the gut wall.
The parasympathetic supply to the trachea is by the recurrent laryngeal nerve – a branch of the vagus nerve – it can slow the heart rate, increase the acidity to the stomach and constrict the bronchi. (Brunt, (1986), p33-34)
• Position
• The trachea begins just below the larynx at approximately the 6th cervical vertebra.
• It is flexible to accommodate varying depths of ventilation, coughing and speech. The length and width is continually changing to accommodate head, neck and diaphragmatic movements.
• In adults it is 12-16 cm long and 13-16 mm wide in women and 16-20 mm wide in men. (Minsley and Wren 1996)
• It is slightly to the right of the midline and divides at the carina into the right and left bronchi.
• The carina lies under the junction of the sternum at the level of the 4th thoracic vertebra. (Kumar and Clark, 1994 p 631)
• Tujuan trakeotomi
• Menjamin jalan nafas lancar
• Membersihkan jalan nafas
• Mengurangi dead space saluran nafas
• Mendukung prolong respirator
Indikasi
• Mengatasi sumbatan jalan napas atas (SJNA)
– Trakeotomi diperlukan bila terdapat SJNA baik yg telah terjadi maupun keadaan dimana terdapat ancaman SJNA.
• Kejadian yg menjadi penyebab timbulnya SJNA antara lain:
– Adanya infeksi, seperti laringitis, trakeobronkitis
– Keganasan daerah kepala leher
– Benda asing jalan napas
– Kelainan kongenital
– Paralisis abduktor bilateral
– Trauma
• Drainase trakeobronkial
– Batuk yg kurang efektif mengeluarkan sekret dapat menimbulkan terjadinya hipoksia.
– Trakeotomi dikerjakan untuk lebih memudahkan dan efektif dalam mengeluarkan sekret
– Keadaan yg mungkin menyebabkan terjadinya timbunan sekret misal pd PPOK, bronkopneumon
• Penggunaan nafas bantu
– Bila napas bantu akan digunakan lebih dari 48 jam perlu dilakukan trakeotomi untuk mencegah terjadinya stenosis laring krn penggunaan ETT yg lama.
– Keadaan yg memerlukan penggunaan alat bantu napas, misalnya poliomielitis.
• Mencegah aspirasi
– Kanul trakea dg balon dpt digunakan untuk mencegah terjadinya aspirasi. Balon dikempiskan tiap 10 menit dan dipompakan lagi secara optimal
• Trauma kepala disertai gangguan kesadaran dengan batuk tidak efektif
• Keradangan hebat pada muka,leher dan faring
• Trakeobrinkitis dengan edema dan produksi sekret banyak
• Perlukaan trakea
• Prosedur operasi pada kepala leher yang berat
• Tumor saluran nafas
• Operasi tiroid, komplikasi perdarahan atau paralise n. rekuren bilateral
• Radioterapi leher
• Trauma torak dengan pernafasan tidak efektif
• Pasca pembedahan dng batuk tidak efektif
• Respirator > 48 jam
• Patah tulang multipel dan blast injuri
Kontra Indikasi
• Emergensi tanpa kontra indikasi
• Waspada terhadap injury vertebra servikalis, jangan terlalu ekstensi
Sermon
• Operasi yang dijalani
• Urgensi trakeotomi
• Hilang suara sementara
• Keterlibatan keluarga dalam perawatan
Teknik Operasi
• Pasien posisi terlentang, punggung diganjal dengan bantal seingga kepala ekstensi dan trakea terletak lebih ke anterior
• Desinfeksi sekitar lapangan operasi dengan Betadine, dilanjutkan dengan alkohol mulai bibir bawah ,dagu, leher sampai ICS 2 dan kanan kiri sampai tepi m strapesius
• Anestesi infiltrasi dengan lidokain, bila perlu ditambah dengan adrenalin 1:150.000, subkutan
• Melakukan insisi vertikel dari bawah krikoid sampai batas atas suprasternal
• Kulit, jaringan fasia dan otot difiksasi dan ditarik kelateral sehingga tampak jaringan dibawahnya
• Identifikasi krikoid dan trakea, dilanjutkan pemisahan jaringan kelenjar tiroid secara tumpul
• Melakukan insisi pada trakea dari bawah ke atas pisau no 11 untuk mencegah terkenanya esofagus
• Bila perlu dapat dilakukan insisi salib untuk mempermudah insersi kanul
• Kanul dimasukkan ke dalam trakea, kemudian dilakukan tes untuk mengetahui bahwa posisi kanul sudah tepat
Teknik Operasi darurat
• Posisi pasien senyaman mungkin bagi penderita, biasanya posisi duduk atau setengah duduk. Kepala penderita difiksasi dan diposisikan ekstensi, sehingga trakea terletak lebih ke anterior
• Hal yang perlu diperhatikan:
• Melakukan krikotiroidotomi terlebih dahulu dilanjutkan oksigenasi bila penderita sesak hebat
• Trakea dicari dengan jari telunjuk tangan kiri (pembimbing)
• Trakea dipegang dengan ibu jari tangan kiri dan jari tengah untuk memfiksasi
• Bila keadaan memungkinkan kuasai jalan napas telebih dahulu dg bronkoskop atau endotrakeal tube
Persiapan Pasien
• Informed consent
• Sermon of relaxation
• Foto toraks dan servikal AP/lat
• Konsul jantung bila usia lebih dari 40 tahun
• Konsul anestesi untuk oksigenasi saat trakeotomi
• Siapkan kanul yg sesuai
• Premedikasi sulfas atropin untuk mengurngi sekret dan reflek vagus
Komplikasi
• Perdarahan
• Perdarahan dapat terjadi
– Saat operasi: terpotongnya fasia, v. Jugularis anterior, a. Tiroidea
– Sesaat setelah operasi: biasanya karena gangguan pembekuan darah, sudah hilangnya pengaruh vasokonstriksi
– Fase lambat: terjadi lama sesudah trakeotomi
• Pencegahan:
– Trakeotomi berencana
– Insisi cukup luas
– Hindari trakeotomi rendah
– Hindari diseksi tajam
– Bila melakukan pemotongan lakukan jahitan kedua sisi
– Posisi kepala tidak terlalul ekstensi, sehingga mediastinum tidak tertarik ke atas
• Penanganan: hentikan perdarahan dengan elektrokauter atau ligasi arteri yang terpotong, sering a.tiroidea ima
• Sesudah operasi: lakukan bebat kasa dan berikan koagulansia
• Infeksi:
– Pada luka operasi dapat terjadi trakeitis, trakeobronkitis. Kuman penyebab: pseudomonas, stafilokokus aureus, dihindari dengan perawatan luka yang benar
• Pencegahan:
– pemilihan kanul yang tepat
– Humidifikasi yang optimal
– Suction secara rutin
– Pemberian makanan segera mungkin agar metabolisme cepat berjalan
• Emfisema subkutis
– Bila udara ekspirasi masuk subkutan dapat menyebar sampai ke orbita.
– Penyebab: batuk keras, insisi trakea terlalu luas, insisi kulit terlalu sempit, kanul kecil atau tanpa balon, jahitan luka terlalu rapat
• Pneumotoraks
– Sering terjadi pada anak karena tertusuknya kupula yang dipermudah dengan kepala hiperekstensi
– Pencegahan: hindari trakeotomi rendah, kepala jangan terlalu ekstensi
• Pneumomediastinum
– Udara masuk saat insisi kulit dan jaringan sekitar karena tekanan negatif. Batuk hebat juga dapat mengakibatkan udara trakea masuk jaringan subkutis ke mediastinum
– Penanganan: oksigenasi sebelum trakeotomi, insisi kulit cukup lebar, jahitan kulit jangan terlalu rapat
• Fistula trakeoesofagus
– Bila trakeotomi menembus dinding anterior esofagus. Dalam jangka panjang bila terjadi erosi dinding posterior trakea oleh ujung kanul
– Pencegahan: gunakan pisau berbentuk arit, jangan iris saat batuk, jangan iris dengan tekanan
• Kanul salah posisi
– Berbahaya dan dapat timbulkan kematian
– Curiga salah posisi bila: terdapat sumbatan jalan napas atas, suara berubah lebih nyaring
– Penyebab: penempatan kurang tepat, gerakan berlebih, batuk hebat, trakeotomi rendah
• Obstruksi kanul
– Terjadi saat trakeotomi: karena menekan dinding trakea
– Pasca trakeotomi: karena bekuan/krusta yg mengering
– Gangguan menelan
– Adanya kanul akan membatasi gerakan menelan
– Gangguan ini dapat hilang secara spontan
• Granuloma
– Adanya iritasi berulang pada luka operasi akan menimbulkan tumbuhnya jaringan kaya pembuluh darah yg selanjutnya menjadi jaringan fibrous. Granuloma ini dapat membuntu jalan napas
• Kesulitan dekanulasi
– Setelah penyebab dilakukannya trakeotomi dapat diatasi, kanul sulit untuk diangkat
– Pencegahan: trakeotomi berencana, jangan lepas kanul bila masih banyak sekret, lakukan trakeotomi sedini mungkin, angkat kanul secepat mungkin bila memungkinkan
• Fistula trakeokutan
– Pada trakeotomi yang lama karena dapat terjadi migrasi epitel kulit melalui luka operasi ke trakea
Immediate complications:
• Hemorrhage
• False route
• Electrocautery fire
• Injury to adjacent structures
• Lesi pita suara
Intermediate complications
• Hemorrhage [most common ]
• Infection
• Subcutaneous emphysema
• Pneumomediastinum
• Pneumothorax [most common in infant ]
• Obstruction of tacheotomy tube
• Displacement of tube
Late complication
• Hemorrhage
• Tracheoesophageal fistula
• Tracheal stenosis
• Tracheocutaneous fistula
Pneumotoraks
• Karena trauma pada kupula, udara masuk tersedot ke pleura
• Nyeri dada, sedikit sulit bernapas
• Fisik : hipersonor, bunyi udara paru menurun
Penanganan pneumotoraks
• If a tension pneumothorax is suspected, immediately administer 100% oxygen, and evaluate the patient for evidence of respiratory compromise, hemodynamic instability, or clinical deterioration. Place large-bore catheters, because hemothorax can be associated with pneumothorax, and the patient may, therefore, require immediate intravenous infusion. Upright positioning, if not inappropriate due to cervical spine or trauma concerns, may be beneficial.
• Immediately perform needle thoracostomy or chest tube placement if the clinical condition warrants such action. Once a needle thoracostomy has been performed, chest tube insertion must follow.
• If a hemothorax is associated with the pneumothorax, additional chest tubes may be needed to assist drainage of blood and clots. If the hemopneumothorax requires insertion of a second chest tube, the second tube should be directed inferiorly and should be posterior to the diaphragm
• Chest tubes are attached to a vacuum apparatus that continually removes air from the pleural cavity. The collapsed lung reexpands and heals, thereby preventing continued air leakage. After air leaks have ceased for 24 hours, the vacuum may be decreased and the chest tube removed.
• The process of lung reexpansion and healing is not immediate and may be complicated by pulmonary edema; therefore, a chest tube is usually left in place for at least 3 days unless the clinical condition warrants a longer placement.
• In general, traumatic pneumothoraces should be treated with insertion of a chest tube, particularly if the patient cannot be closely observed. A subset of patients who have a small (<15-20%), minimally symptomatic pneumothorax may be admitted, observed closely, and monitored by using serial chest radiographs. In these patients, administration of 100% oxygen promotes resolution by speeding the absorption of gas from the pleural cavity into the pulmonary vasculature.
Trakeotomi biasa
• Pada penderita yang tidak sesak dan trakea mudah dicari
• Contoh:
• Tumor laring yg belum lanjut (belum sesak), persiapan biopsi
• Tumor pangkal lidah/tonsil, persiapan radiasi atau operasi (untuk anestesi)
• Trakeotomi sulit
• Trakea sulit teraba, dapat terjadi karena:
• Trakea letaknya dalam sulit dicapai, karena ada tumor koli
• Kepala sulit ekstensi karena ada tumor koli
• Ada kelenjar tiroid besar di atasnya
• Ada pembuluh darah vena besar karena bendungan tumor koli
• Lubang operasi tidak konsisten di garis tengah, karena asisten memegang haak tidak konsisten di garis tengah
• Insisi terlalu pendek, lapangan operasi sempit jadi sulit meraba trakea
• Trakea terdorong ke lateral karena terdesak tumor koli
• Trakea tidak teraba karena ada sikatrik bekas trakeotomi dahulu
• Trakeotomi darurat
• Darurat karena penderita sesak bahkan mungkin sudah sianosis.
• Trakeotomi darurat dan sulit
• Kombinasi ini bisa terjadi yang sangat membahayakan penderita
• Sulit mencari trakea:
• Betulkan posisi kepala, agar trakea teraba, ekstensi kepala maksimal di art oksipitoatlanto, punggung diganjal bantal
• Kalau letak trakea dalam karena tumor koli
• Insisi dari krikoid, sebab ini yang menonjol, dibawah krikoid trakea ring pertama, baru cari ring dibawahnya
• Kepala sulit ekstensi karena tumor koli atau kalau terlentang sesak :
• Posisi setengah duduk, baru kepala ekstensi, bila tidak ekstensi sulit mencapai trakea
• Bila terpaksa insisi pas ring 1-2, karena makin tinggi trakeotomi makin ideal untuk laringektomi dalam membuat stoma
• Ada jaringan tiroid diatas trakea :
• Singkirkan ke kranial atau kaudal
• Kalau tidak bisa lepaskan dari dasarnya dengan klem bengkok, klem kanan kirinya,dipotong dan dijahit,
• Dibawah kelenjar tiroid biasanya tampak trakea
• Ada bendungan vena :
• Sisihkan, kalau perlu diklem,dijahit dan dipotong
• Perdarahan karena insisi :
• Lakukan insisi dengan cara tumpul (dengan gunting yang dibuka, “setelah jaringan diangkat sedikit dengan pinset anatomi, dilubangi dan dilebarkan dengan gunting
• Perdarah diklem or jahit or kauter
• Cara memegang hak tdk konsisten sehingga lubang operasi tdk ditengah, bila hak dilepas lubang hilang:
• Setiap kali membuka irisan secara tumpul, diperiksa dengan melepas haak apakah masih ada garis tengah
• Kalu berubah, tempat insisi dibetulkan (diulang agar tetap digaris tengah)
• T4 irisan konsisten ditengah, kalau hak dilepas lubang operasi tetap
• Insisi terlalu sempit, makin kebawah semakin sempit:
• Insisi 4 cm, nanti gampang dijahit
• Trake terdorong ke lateral oleh tumor koli
• Sebelum op buat foto soft tisu PA
• Pedoman : insisi dari krikoid sebab ini yang teraba, baru menuju kebawah sesuai dengan terdesaknya trakea oleh tumor
Trakea sulit teraba karena ada sikatrik (trakeotomi lama
• Memkai hak panjang sebab trakea mungkin dalam
• Diperiksa dengan jarum, diisi air, kalau keluar udara berati dibawahnya ada trakea
• Sikatrik ditembus saja dengan insisi, dibawah sikatrik ada trakea
Mengatasi trakeotomi darurat
• Pemberian oksigen yang efektif
• Jangan sedatif
• Beri oksigen supaya hipoksinya berkurang
• Bila hipoksi berat bisa terjadi kardiak arest
Pemberian oksigen efektif
• Pasang nasal prong, duduk dengan sesenaknya, dapat menaikan kadar oksigen 30%, selama 5-10 menit
• Pasang masker transparan 6-8 l/mnt, kadar oksigen sampai 60%, selama 10 menit
• Masker sirkuit anestesi high flow oksigen: 10 lpm, kadar oksigen jadi 100%
Bila sianosis
• Pemberian oksigen
• Krikotiroidotomi
– Dibuat insisi kulit horisontal antara krikoid dan tiroid
– Dilebarkan dengan klem
– Trokar dimasukan
• Insisi trakeotomi ala Jackson
– Trakea dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri
– Insisi langsung dalam sampai trakea
– Bila ada perdarahan biarkan saja , yang penting segera mencapai trakea
Bahaya trakeotomi
• Perdarahan:
– Digaris median tdk ada arteri besar,so operasi digaris median
– Lubang operasi dibuka secara tumpul dengan gunting yg dibuka ( setelah jaringan dijepit dengan klem anatomis dan dilubangi dng gunting)
– Vena besar dihindari dengan hak
– Perdarahan kecil hentikan dengan klem
– Arah gunting tegak lurus, tdk boleh ujungnya masuk so perdarahan, tdk boleh lateral so pneumotoraks
• Pneumotoraks
– Bila lapangan operasi kelateral
– Kupula paru tertusuk
• Esofagus teriris
– Ketika mengiris trakea dng pisau
– Emfisema
Diskusi my
- Identifikasi trakea (land mark midline trakea)
- Tengah mandibula
- Os hioid
- Kartilago tiroid
- Kartilago krikoid
- Ring trakea
- Insisura Suprasternum
- Organ Penting sekitar trakea:
- Kelenjar thiroid
- A. thiroidea superior
- A. thyroidea ima
- V. jugularis anterior
- Carotid sheat
- ring yang bisa trakeotomi :
- Ring 1-5
- Ring 1-3 letak tinggi
- Ring 4-5 letak rendah
- kriterio jackson
- Jack 1 : stridor,retraksi supra strenal, pasien tenang
- Jack 2 : retraksi supra sternal dan epigastrium,stridor, mulai gelisah
- Jack 3 : retraksi suprasternal,epigastrium,infraklafikula, sela iga, sangat gelisah dan dispnea
- Jack 4 : sianosis,ketakutan, sangat gelisah,
- Trakeotomi double set up adalah
- Sebelum memulai intubasi, operator trakeotomi sudah siap disamping pasien untuk melakukan trakeotomi, bila intubasi gagal
- tingkatan trakeotomi
Mudah
(trakea ekspose)
|
Sulit
(trakea tidak ekspose)
| |
Elektif
( tidak sesak)
|
Elektif mudah
|
Elektif sulit
|
Darurat
(sesak)
|
Darurat mudah
|
Darurat sulit
|
• 7.kapan intubasi
– Bilamana identifikasi trakea sulit
8. Kapan konsul senior
– bila elektif sulit dan darurat sulit
• kriteria trakeotomi
– Intubasi
– Tidak intubasi
8. Posisi terlentang akan membuat nyaman operator
9. Tanpa intubasi : pasien gladi dulu agar mencari posisi yang nyaman pasien dan operator
10.Infiltrasi trakea model kupu-kupu
• Tanda trakeokanul sudah masuk
– Ada hembusan napas, tidak semua ada hembusan napas misal bila apnea
– Bila baging anestesi masuk
• Komplikasi
• Perdarahan : bila pembuluh darah terpotong atasi dengan dep tekan, kauter, jahit
• Trakeo kanul
• Portex
– Nomor 6 , Outer Diameter (OD) 9,2 mm
– Nomor 7 , OD 10,5 mm
– Nomor 7,5 , OD 11,3 mm
• Shiley
– Nomor 4, OD 9,4 mm
– Nomor 6, OD 10,8 mm
– Nomor 8, OD 12,2 mm
• Jari kelingking penderita menyerupai Inner diameter trakea