PENANGANAN BENDA ASING PELURU PADA SINUS ETMOID DENGAN PENDEKATAN BEDAH ENDOSKOPI

PENDAHULUAN

Benda asing pada sinus etmoid memberikan tantangan tersendiri, dihubungkan dengan anatomi sinus paranasal yang kompleks dan berdekatan dengan struktur penting , seperti mata, lamina kribrosa, dura, arteri dan saraf. Kesulitan lain akan ditemukan pada kasus trauma peluru atau ledakan, yang menyebabkan destruksi jaringan lunak dan tulang, mengakibatkan distorsi anatomi lokal, sehingga diperlukan penanganan yang lebih hati- hati dengan endoskopi.^1,2

Endoskopi hidung telah mengalami perkembangan dalam beberapa dekade terakhir ditandai dengan adanya lensa rod dan fiberoptic. Hal ini dapat memungkinkan melihat struktur intranasal dan sinus paranasal menjadi lebih baik dan dapat memberikan bantuan yang berarti pada bedah endoskopi seperti functional endoscopic sinus surgery (FESS). Bila sudah familiar dengan alat ini, seorang dokter THT-KL akan mampu melakukan prosedur endoskopi, diantaranya mengangkat benda asing sinus paranasal. ¹

Benda asing sinus paranasal jarang terjadi khususnya pada sinus frontalis dan sinus etmoid, dibandingkan sinus maksilaris. Benda asing ini menyertai trauma maksilofasial yang berasal dari trauma eksternal, menciderai sinus paranasal atau secara tidak langsung merupakan kelanjutan dari trauma orbital atau palatal, dapat terjadi gangguan penglihatan bila jalur yang dilaluinya melewati orbita. Jika benda asing ini radio opaque, dapat dengan mudah dikenal dengan X-Ray. Namun demikian untuk dapat melihat perluasan kerusakan dari benda asing ini dapat digunakan CT-Scan.³

Tujuan dari penulisan makalah ini adalah melaporkan penanganan dua kasus benda asing sinus etmoid diduga peluru dengan bedah endoskopi

LAPORAN KASUS

Kasus 1

Seorang laki- laki berusia 50 tahun, dikonsulkan dari SMF Bedah Plastik ke SMF Kesehatan THT-KL pada tanggal 20-12-2010, dengan benda asing diduga peluru karet pada sinus etmoid kanan , agar dapat dilakukan ekstraksi benda asing dengan pendekatan functional endoscopic surgery.

Gambar..1. Laki-laki, 50 tahun,benda asing diduga peluru karet pada sinus etmoid

Anamnesis (20-12-2010) didapatkan mata kanan mengalami gangguan penglihatan sejak dua belas hari sebelumnya, diduga terkena tembakan peluru karet pada saat mengikuti demonstrasi pembebasan lahan (8-12-10), saat kejadian terdapat riwayat keluar darah dari hidung, tidak pingsan, tidak kejang. Masuk rumah sakit RSUD Dr. Soetomo (11-12-2010), dilakukan operasi mata oleh dokter Mata pada tanggal 11-12-2010, dilakukan operasi revisi jahitan wajah dan debridemen oleh dokter bedah plastik pada tanggal 12-12-2010. Tidak ada keluhan hidung, tidak ada keluhan telinga dan tidak ada keluhan tenggorok.

Pemeriksaan fisik (20-12-2010) didapatkan keadaan umum cukup, tidak ada anemi, ikterus, sianosis dan sesak nafas. Tanda vital dalam batas normal. Status lokalis telinga hidung tenggorok dalam batas normal. Status lokalis maksilofasial didapatkan tidak ada hematoma periorbita kiri kanan, tidak ada deformitas hidung, vulnus apertum di pipi sebelah kanan atas dengan jahitan ukuran 4 cm, gerakan bola mata terhambat ke superior; tidak ada floating maksila, tidak ada deformitas fronto zigoma, tidak ada deformitas rima orbita inferior, mandibula stabil. Tidak ada maloklusi, palatum intak, tidak ada perdarahan aktif. Pemeriksaan fisik mata ditemukan visus mata kanan hanya ada persepsi cahaya, proyeksi iluminasi pada lateral dan inferior, visus mata kiri >2/60 (berbaring), tekanan okular mata kanan soft, tekanan okular mata kiri normal dengan palpasi, udem palpebra kiri kanan tidak ada, perdarahan subkonjungtiva mata kanan berkurang, kiri tdak ada perdarahan, kornea kanan keruh, kiri jernih, bilik mata depan kesan dalam kiri kanan.

Pemeriksaan penunjang :

a. Foto polos kepala AP-lateral (11-12-2010)

Kesimpulan : tidak didapatkan garis fraktur, jaringan lunak dalam batas normal

Gambar 2. Foto kepala AP- lateral

b. Foto waters (11-12-2010)

Kesimpulan : tidak didapatkan garis fraktur, sinusitis maksilaris kiri

Gambar 3. Foto waters

c. CT scan 3D (11-12-2010)

kesimpulan : didapatkan benda asing dengan bentulan bulat ukuran 5 mm didinding medial orbita, tepat anterior sinus sfenoid kanan (tanda panah)

Gambar 4. CT-Scan kepala 3 dimensi

Diagnosis : benda asing diduga peluru karet sinus etmoid

Penatalaksanaan :

Ekstraksi benda asing diduga peluru karet pada sinus etmoid dengan pendekatan bedah endoskopi.

Operasi pada tanggal (22-12-10) mulai pukul 09.30 s/d 10.30 WIB. Persiapan pasien sebelum operasi yaitu menyiapkan alat dan bahan, pasien tidur terlentang dengan bius umum.

b

a

Gambar 5 (a) alat dan bahan FESS, (b) desinfeksi daerah operasi

Desinfeksi hidung dan sekitarnya dengan alkohol 70%, operasi menggunakan teleskop 0⁰ dan 30⁰ , evaluasi dengan teleskop pada kavum nasi kanan didapatkan konka media bagian medial laserasi sepanjang 1 cm, bula etmoid media sudah terbuka, sel etmoid anterior dan posterior lain juga sudah terbuka, dilakukan evaluasi benda asing, didapatkan benda hitam pada etmoid posterior dijepit dengan forsep dan diekstraksi. Evaluasi ulang, rawat perdarahan, selanjutnya dipasang tampon pita kemicetin.

a

b

Gambar 6. (a) Kegiatan operasi dengan teleskop, monitor, (b) tampak benda asing di sinus etmoid anterior-posterior

a

b

Gambar 7. (a) Benda asing diekstraksi dengan forsep, (b) Benda asing berwarna hitam ukuran 5x5x7 mm

Gambar 7. (a) Benda asing diekstraksi dengan forsep, (b) Benda asing berwarna hitam ukuran 5x5x5 mm

Perawatan selanjutnya dengan pemberian antibiotik ,analgetik, rencara evaluasi dengan nasal endoskopi (NE).

Evaluasi nasal endoskopi pada tanggal 28-12-2010, didapatkan hidung dalam batas normal

a

b

Gambar 8. (a) Pemeriksaan nasal endoskopi (NE) (b) Hasil NE : hidung dalam batas normal

KASUS 2

Seorang laki- laki berusia 19 tahun, dikonsulkan dari IRD Mata ke IRD THT-KL RSUD Dr. Soetomo pada tanggal 18 Desember 2010, agar dapat dilakukan perawatan selanjutnya pasien dengan mata kanan Close globe injury dengan benda asing peluru sinus etmoid komplikasi mata kanan edema, hematom dan laserasi palpebra, kemosis konjungtiva, subkonjungtiva bleeding disertai riwayat perdarahan hidung kanan. Pada anamnesis didapatkan, hilang penglihatan mata kanan sejak sehari sebelumnya, setelah mata kanan tertembak secara tidak sengaja oleh teman sendiri dengan senjata senapan angin pada hari Jumat tanggal 17-12-10 pukul 14.30 WIB. Arah tembakan miring dari samping (sudut luar mata) dengan jarak sekitar 1 meter. Terdapat rasa mengganjal dari mata kanan hingga ke sudut hidung kanan , kadang disertai nyeri. Setelah tertembak , hidung sempat sekali mengeluarkan darah menetes, setelah itu tidak ada keluhan dari hidung, telinga dan tenggorok. Terasa pusing jika duduk atau berdiri.

Gambar 9. Laki- laki 19 tahun,benda asing diduga peluru senapan angin

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum cukup, tidak ada anemi, ikterus, sianosis dan sesak nafas. Tanda vital dalam batas normal. Status lokalis telinga hidung tenggorok dalam batas normal. Status lokalis maksilofasial ditemukan terdapat hematoma periorbita kiri kanan, tidak ada deformitas hidung, tidak ada floating maksila, tidak ada deformitas fronto zigoma, tidak ada deformitas rima orbita inferior, mandibula stabil. Tidak ada maloklusi, palatum intak, tidak ada perdarahan aktif. Pemeriksaan fisik mata didapatkan mata kanan terdapat edema dan hematoma palpebra, laserasi 2 mm x 2 mm x 5 mm lateral sudut mata kanan, hiperemi, kemosis, kornea jernih, bilik mata depan tampak dalam, iris radier, refleks cahaya menurun, diameter 6 mm, lensa kesan jernih, mata kiri dalam batas normal, terdapat refleks cahaya, diameter 3 mm, visus mata kanan diperoleh persepsi cahaya tidak ada, lapangan pandang tidak ada, visus mata kiri > 2/60 berbaring, tekanan mata kanan 19,2 mmHg, tekanan mata kiri 14,6 mmHg, pergerakan mata kanan terbatas, funduskopi didapatkan refleks fundus ada kiri kanan, papil nervus II keduanya batas tegas, warna normal, retina perdarahan kanan, kiri tidak perdarahan, refleks makula keduanya positif.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu :

a. Foto polos kepala AP- lateral (22 desember 2010)

Kesimpulan : tampak benda asing gambaran radio opaque di sinus etmoid posterior kanan, dapat dilihat pada gambar 10

Gambar 10. Foto polos kepla AP lateral

b. MSCT kepala irisan koronal dan sagital tanpa kontras

Kesimpulan : Benda asing dengan densitas logam di os sfenoid kanan

b

a

Gambar 11. (a) foto koronal kepala ,(b) foto sagital kepala

c. Laboratorium darah ( 28 desember 2010)

Kesimpulan : hasil laboratorium dalam batas normal

Diagnosis : benda asing diduga peluru sinus etmoid posterior

Penatalaksanaan

a. SMF Mata

Tidak ada tindakan khusus, pemberian metilprednisolon 30 mg/ kg BB dosis awal, selanjutnya 4 mg/KgBB, 4 kali sehari selama 2 hari, tapering off

b. SMF Kesehatan THT-KL

Ekstraksi benda asing diduga peluru pada sinus etmoid dengan pendekatan bedah endoskopi.

Bedah endoskopi pada tanggal 22-12-2010, mulai pukul 11.45 s/d 13.45 WIB. Persiapan pasien yaitu pasien tidur terlentang dengan bius umum. Desinfeksi hidung dan sekitarnya dengan alkohol 70%, dekongestan hidung lidoefedrin 2% untuk melonggarkan hidung, operasi menggunakan teleskop 0⁰ dan 30⁰ , evaluasi konka kanan dengan teleskop didapatkan konka media udem dan meatus nasi medius sempit. Setelah dilonggarkan, injeksi lidoadrenalin 1/200.000 untuk vasokonstriksi, dilanjutkan unsinektomi dan bulektomi, kemudian etmoidektomi anterior dan posterior. Dilakukan evaluasi benda asing dengan teleskop, namun karena kesulitan identifikasi lokasi, diperlukan bantuan image. Ditemukan lokasi benda asing pada etmoid posterior bagian posterior, menempel pada dinding anterior sinus sfenoid, dekat dengan basis kranial, benda asing dijepit dengan forsep dan diekstraksi dengan bantuan teleskop . Setelah evaluasi ulang dan rawat perdarahan dipasang tampon pita kemisetin.

b

a)

d

c

f

e

Gambar 12. (a) unsinektomi,(b)bulektomi,(c) etmoidektomi anterior,

(d) etmoidektomi posterior, (e) lokasi benda asing,(f) ekstraksi benda asing

b

a

Gambar 13. (a) gambaran image, ekstrasi benda asing (b) benda asing sudah diekstraksi

Perawatan selanjutnya dengan pemberian antibiotik,analgetik, rencana evaluasi dengan nasal endoskopi (NE)

Gambar 14. Benda asing, ujung tajam,tengah berlubang ukuran, 2x2x6 mm

Evaluasi nasal endoskopi pada tanggal 28-12-2010, didapatkan hidung dalam batas normal.

Gambar 15. evaluasi hidung dengan NE

DISKUSI

Benda asing sinus paranasal lebih mudah ditemukan pada sinus maksilaris dari pada sinus etmoid dan sfenoid setelah terpapar trauma pada regio maksilofasial. Hal ini disebabkan karena dinding anterior sinus maksilaris lebih luas dibanding lainya. Walaupun benda asing pada sinus etmoid dan sinus sfenoid jarang ditemukan, benda asing yang disebabkan oleh puluru dan logam lainnya yang menembus kantus medial pernah dilaporkan.⁴ Pada kedua kasus ini benda asing diduga peluru berada pada sinus etmoid setelah mengalami trauma tembakan pada regio maksilofasial.

Kasus benda asing karena peluru senapan angin, kebanyakan terjadi secara tidak sengaja, misalnya tertembak oleh teman,⁵ begitu pula pada kasus yang disajikan ini. Pada benda asing peluru karet terjadi karena penggunaan senjata peluru karet dalam menghalau demontran agar menghentikan aksinya dengan menghindari cidera yang serius dan kematian jika dibanding senjata api konvensional.⁶ Pada kasus ini, penderita tertembak diduga peluru karet pada suatu kerusuhan pembebasan lahan.

Peluru dengan kecepatan rendah memberikan efek pengrusakan jaringan yang lebih ringan dibanding dengan peluru kecepatan tinggi. Secara umum, cidera yang disebabkan oleh peluru dengan kecepatan rendah memberikan luka yang kecil pada jalan masuk maupun jalan keluar dan hanya merusak jaringan yang langsung berhubungan dengan peluru tersebut.^3,5 Pada kedua kasus ditemukan luka yang tidak terlalu besar yang merupakan jalan masuk peluru pada pipi sebelah kanan dan sudut mata sebelah kanan yang selanjutnya bersarang pada sinus etmoid.

Benda asing pada sinus etmoid dan sinus sfenoid kebanyakan dihubungkan dengan adanya trauma orbita yang ditandai retensi benda asing dan terlihat gejala lokal. Benda asing yang berada di orbita, sinus etmoid dan sinus sfenoid tidak menyebabkan banyak gejala kecuali iritasi lokal, adanya nyeri pada pergerakan mata, kadang keluar darah dari hidung dan beberapa penulis menyebutkan adanya kebutaan.^3,5Ditemukan pada kasus ini mata yang mengalami iritasi, kebutaan dan tidak ada keluhan dihidung kecuali saat terjadi trauma pertama kali berupa tetesan darah dari hidung.

Untuk mengidentifikasi benda asing pada dasar tengkorak, mata dan sinus paranasal, dimulai dengan foto polos kepala, hal ini dapat memberikan keterangan tentang keberadaan benda asing atau fraktur tulang yang menyertai. CT scan dapat memainkan peranan penting dalam menentukan keadaan cidera serta struktur anatomi tertentu yang rusak. Kombinasi potongan aksial dan koronal serta gambaran 3 dimensi dapat menentukan lokasi yang tepat dari benda asing yang akan diekstraksi.^5,7,8 Pada kasus ini dilakukan foto kepala dan CT scan potongan aksial dan koronal. Pada kasus diduga peluru karet dengan gambaran radiolusen dilakukan CT scan virtual 3 dimensi sehingga lokasi bentuk dan ukuran benda asing dapat diketahui.

Bedah endoskopi merupakan pilihan utama untuk mengevakuasi benda asing sinus paranasal karena sifatnya minimal invasif, aman dan memberikan luka bedah yang kecil, mempermudah akses dan visualisasi. Namun demikian, benda asing yang besar perlu pendekatan eksternal untuk mengevakuasinya seperti operasi Luc, kraniotomi, etmoidektomi eksternal, midfacial degloving, atau operasi transpalatal untuk mengurangi terjadinya kerusakan organ vital selama evakuasi benda asing tersebut.^4,9 Pada kasus ini ukuran benda asing diduga peluru cukup kecil, sehingga ekstraksi benda asing dapat dilakukan dengan bedah endoskopi.

Prosedur bedah endoskopi dimulai setelah 10 menit post injeksi Xylocaine dan epinefrin untuk memberikan efek vasokonstriksi maksimal. Pada kasus ini menggunakan vasokonstriksi lidoadrenalin 1/200.000. Prosedur dimulai dari anterior. Pertama dilakukan adalah menghilangkan prosesus unsinatus, a ball tripped probe digunakan untuk mendeteksi hiatus semilunar dan sedikit mencerminkan prosesus unsinatus medial. Sebuah microbackbiter digunakan untuk membuang sebagian prosesus unsinatus. Jika prosesus unsinatus melekat erat dengan bula etmoid, diperlukan insisi dengan pisau sickle selanjutnya unsinatus dipisah dari medial. Ketika prosesus unsinatus terbuka, dapat dilanjutkan dengan micoshaver atau Weil- Blakesly forceps membuka bula etmoid. Dinding anterior dan dinding medial dibuka secara perlahan, hati- hati dinding lateral bisa berhubungan dengan lamina papyracea, bagian anterior basal lamella dibuka sebagai akses ke sinus etmoid posterior. Seluruh sinus etmoid dilakukan diseksi, sambil mengidentifikasi fovea etmoidalis dan lamina papyracea. ^10,11 Benda asing yang berada disekitar basis kranial, harus diekstraksi dengan sangat hati- hati karena dapat menimbulkan bocornya cairan otak.¹² Pada kasus pertama yang diduga peluru karet etmoid, beberapa prosedur tidak dilakukan karena beberapa bagian anatomi sudah mengalami ruptur, sedang pada kasus kedua yang diduga peluru senapan angin semua prosedur dapat dilakukan dengan sangat hati- hati.

Komplikasi bedah endoskopi diklasifikasikan menjadi komplikasi mayor atau minor. Kategori bersifat sementara, tidak perlu terapi, seperti emfisema periorbital, kemosis, gangguan sensitifitas gigi dan mulut. Kategori sementara yang perlu terapi termasuk perdarahan, brokospasme dan sinusitis post operasi. May dkk membagi komplikasi menjadi komplikasi mayor yang perlu diterapi dan komplikasi permanen. Kategori yang harus diterapi seperti hematoma orbita, gangguan penglihatan, diplopia, bocornya cairan serebro spinal, meningitis, abses otak, perdarahan yang perlu transfusi, cidera arteri karotis dan epifora. Komplikasi permanen yaitu kebutaan, diplopia, defisit susunan saraf pusat dan kematian.¹³ Pada kedua kasus ini tidak ditemukan komplikasi setelah dilakukan bedah endoskopi, adanya kelainan mata telah ada sebelum dilakukan operasi , kemungkinan karena trauma benda asing diduga peluru tersebut.

Keputusan pengangkatan benda asing diduga peluru pada sinus etmoid dimaksudkan untuk mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut. Mayoritas penulis mengemukakan bahwa peluru pada sinus paranasal segera diangkat, karena dapat mengakibatkan nyeri dan terjadinya infeksi bila berlangsung lama seperti sinusitis kronik, meningitis, fistel kutaneus.^1,12 Pada kasus diduga peluru senapan angin ditemukan nyeri kepala sebelah dan ditemukan benda asing yang diekstraksi berupa peluru timah berukuran 2x2x6 mm, dengan ujung tajam dan badanya berlubang, sedang kasus diduga peluru karet, ditemukan benda asing berwarna hitam ukuran 5x5x7 mm, tidak sesuai dengan ukuran peluru karet sebenarnya, kemungkinan hanya pecahan peluru karet.

KESIMPULAN

Benda asing diduga peluru pada sinus etmoid merupakan kasus yang jarang terjadi. Dilaporkan dua kasus, seorang laki- laki usia 50 tahun dengan benda asing diduga peluru karet pada sinus etmoid dan seorang laki- laki lain usia 19 tahun dengan benda asing diduga peluru senapan angin pada sinus etmoid. Pemeriksaan radiologis didapatkan benda asing pada sinus etmoid. Penatalaksanaan pasien dilakukan evakuasi benda asing dengan pendekatan bedah endoskopi, didapatkan benda asing diduga peluru karet dan peluru senapan angin pada sinus etmoid. Tidak ditemukan adanya komplikasi setelah tindakan operasi .

SISTEM RANTAI OSIKULA

PENDAHULUAN

Pendengaran adalah proses transformasi getaran bunyi oleh telinga, yang berasal dari lingkungan, diteruskan sampai ke otak melalui saraf pendengaran dan ditafsirkan sebagai bunyi.¹

Getaran bunyi dari sumber bunyi ditangkap oleh aurikula dan diteruskan melalui meatus akustikus eksternus dan mengalami proses resonansi karena adanya bangunan berbentuk tabung yang berhubungan dengan udara luar secara langsung. Getaran suara yang telah mengalami proses resonansi ini akan menggetarkan membran timpani.^2-7

Setelah proses resonansi dan amplifikasi telinga luar dan telinga tengah, pada telinga dalam akan terjadi perubahan getaran suara menjadi proses gerakan mekanik melalui gerakan piston oleh stapes dan pergerakan cairan koklea. Di dalam skala media terdapat organ korti yang akan merubah sistem mekanik menjadi impuls yang selanjutnya diteruskan oleh saraf pendengaran menuju pusat pendengaran (gambar 1).^2-7

Pada penulisan ini akan diuraikan tentang bagaimana sistem rantai osikula bekerja pada telinga tengah, yang dibatasi pada anatomi, fisiologi dan peran rantai osikula.

Gambar 1. Sistem pendengaran⁷

1. Anatomi Rantai Osikula

Rantai osikula merupakan rantai tulang pendengaran, terdiri dari maleus, inkus dan stapes, didukung ligamen serta otot, berada dalam ruang telinga tengah yang menghubungkan membran timpani dan oval window.⁸

Ketiga osikula saling berhubungan melalui sendi inkudomaleus yang menghubungkan maleus dan inkus, sedangkan sendi inkudostapedius menghubungkan inkus dan stapes.^6,9-10

1.1 Maleus

Maleus mempunyai kaput yang relatif besar, terletak pada ruang epitimpanum, pada permukaannya terdapat faset kecil sebagai tempat artikulasi inkus. Setelah kaput terdapat kolum maleus, merupakan bagian yang pendek dan mengkerut. Selanjutnya terdapat tiga prosesus, terdiri dari manubrium yang merupakan prosesus maleus terbesar, melekat pada memban timpani dan pada sisi yang lain merupakan insersi dari otot tensor timpani. Selain manubrium juga terdapat prosesus lateralis yang membentuk penonjolan maleus pada membran timpani dan prosesus anterior yang merupakan perlekatan ligamen anterior maleus (gambar 3).^8-11

Ukuran maleus meliputi; berat 23- 32 mg, panjang 7,6- 9 mm.¹²

Gambar 3. Anatomi maleus¹¹

1.2 Inkus

Inkus mempunyai korpus relatif besar, pada bagian anterior terdapat faset artikular berupa daerah lekukan. Inkus memiliki dua buah prosesus yaitu prosesus brevis dan prosesus longus. Prosesus brevis meluas ke posterior dari korpus, prosesus longus meluas ke inferior dari korpus dan paralel dengan manubrium maleus, bagian medial dari prosesus longus distal terdapat prosesus lentikular yang merupakan tempat artikulasi stapes (gambar 4). ^8-11

Ukuran inkus meliputi; berat 25- 32 mg, panjang prosesus longus 7 mm, panjang prosesus brevis 5 mm.¹²

Gambar 4. Anatomi inkus¹¹

1.3 Stapes

Mempunyai kaput berbentuk silinder, merupakan tempat artikulasi prosesus lentikularis inkus. Stapes memiliki dua buah krura (anterior dan posterior) yang meluas dari kaput. Krus anterior lebih pendek dan lebih lurus dari pada krus posterior. Pada bagian distal kedua krura terdapat basis stapes yang merupakan tulang datar (gambar 5).^8-11

Ukuran stapes meliputi; berat rata- rata 2,86 mg, tinggi rata- rata 3,26 mm, panjang basis stapes rata- rata 2,99 mm, lebar basis stapes rata- rata 1.41 mm.¹²

Gambar 5. Anatomi stapes¹¹

1.4 Ligamen

Pada maleus terdapat tiga ligamen kecil yaitu ligamen anterior maleus yang meluas dari prosesus anterior ke fisura timpanoskuamous, ligamen superior maleus yang meluas dari atas kaput maleus ke atap dari resesus epitimpanum dan ligamen lateral yang berjalan dari prosesus lateralis ke tepi timpanic notch.^8-10

Seperti maleus, inkus juga mempunyai ligamen kecil yaitu ligamen posterior menahan proseus brevis pada fosa inkus, ligamen superior yang meluas dari badan ke atap dari resesus epitimpanum (gambar 6). ^8-10

Ligamen pendukung pada stapes merupakan kelanjutan dari ligamen anular yang melekat pada tepi basis stapes dan oval window ^8-10

Prosesus longus inkus

Kaput stapes

Manubrium

Kaput maleus

Ligamen superior maleus

Ligamen superior inkus

Korpus inkus

Ligamen posterior inkus

Ligamen lateral maleus

Gambar 6. Ligamen rantai osikula¹³

1.5 Otot

Otot rantai osikula terdiri dari otot tensor timpani dan otot stapedius. Otot tensor timpani dipersarafi oleh saraf trigeminal, panjang otot ini 25 mm. Otot ini berlokasi di dalam semikanal tensor timpani yang berada pada dinding anterior kavum timpani, persis di atas tuba Eustachius. Tendon otot tensor timpani meninggalkan dinding telinga tengah turun memutari prosesus kohleariformis berjalan ke lateral berakhir pada puncak menubrium maleus.¹⁴

Otot stapedius merupakan otot terkecil dalam tubuh dipersarafi oleh saraf fasialis, berukuran panjang 6 mm berasal dari kanal tulang, berlokasi pada dinding posterior kavum timpani berjalan dari apeks piramidal eminens kearah anterior. Tendon otot ini melekat pada kaput dari stapes tepat di atas krus posterior (gambar 7).¹⁴

Otot stapedius

Otot tensor timpani

Gambar 7. Otot rantai osikula¹³

2. Fisilogi Rantai Osikula

Rantai osikula bergetar sebagai respon dari getaran membran timpani dan menghantarkan getaran ini ke cairan dan struktur telinga dalam, merupakan metode yang efektif pada penghantaran bunyi.¹²

Persendian inkudomaleus bersifat kaku, sehingga bergetarnya maleus juga menyebabkan getaran pada inkus, melalui sumbu rotasi rantai osikula yang berada pada garis hayal, menghubungkan antara ligamen anterior dari maleus dan ligamen dari prosesus brevis inkus.⁴

Pergerakan getaran stapes terbagi dua, tergantung dari intensitas bunyi. Pada bunyi intensitas sedang, basis stapes bagian anterior akan bergerak lebih besar dari pada posterior, dilain pihak pergerakan kaku dapat terjadi pada aksis transfersal dekat basis posterior. Pergerakan basis stapes juga memperlihatkan seperti pergerakan piston (gambar 8A). Pergerakan sebenarnya dari stapes begitu kompleks hal ini disebabkan karena ligamen sekitar basis stapes berdistribusi penuh variasi. Basis stapes lebih kaku pada bagian posterior dari pada bagian anterior.¹⁵

Pada level bunyi yang tinggi, terjadi pergerakan kaku hanya dari sisi ke sisi dari basis stapes yang bergerak secara longitudional sepanjang basis stapes (gambar 8B). Sebagai hasil dari pergerakan ini , cairan koklea hanya bergerak sedikit dibandingkan getaran yang berjalan secara vertikal dan basis stapes bergerak seperti piston.^12,15

Gambar 8. Arah vibrasi rantai osikula.¹⁵

2.1 Rantai Osikula sebagai Transformer

Pada bagian luar rantai osikula berhadapan dengan membran timpani, sisi dalam berhubungan dengan telinga dalam pada oval window. Rantai osikula merupakan struktur yang menghubungkan dua substansi yang berbeda yaitu udara dan cairan. Sesuai prinsip pemahaman pada akustik bahwa gelombang bunyi akan menjalar pada medium elastisitas dan densitas tertentu, kebanyakan bunyi akan dipantulkankan kembali pada elasisitas dan densitas yang berbeda, hanya 0,01 persen bunyi di udara akan melewati cairan, 99,9 persen akan dipantulkan kembali.¹⁵ Transformasi energi oleh telinga tengah utamanya disebabkan oleh perbedaan rasio antara area efektif membran timpani dan basis stapes, selain itu juga dipengaruhi oleh sistem pengungkit rantai osikula.⁶

Pada stimulasi tekanan yang lebih tinggi, membran timpani tegang dan bagian yang mendapat tekanan akan ditransfer pada manubrium. Berdasarkan perhitungan hanya 2/3 total area dari memban timpani (85 mm² ) yang terhubung manubrium, sehingga area efektif pada membran timpani kira-kira 55 mm², dan area pada basis stapes kira-kira 3,2 mm². Perbedaan ini akan meningkatkan tekanan pada membran timpani. Jika seluruh kekuatan yang mengenai membran timpani ditransfer ke basis stapes, maka kekuatan perunit area akan lebih besar pada basis stapes. Peningkatan tekanan ini dapat dijelaskan berupa adanya rasio area efektif membran timpani dan basis stapes stapes 55 mm²/3,2 mm² = 17, sehingga tekanan pada basis stapes 17 kali lebih besar dari pada membran timpani dan mengakibatkan tekanan udara dapat menstimulasi cairan telinga dalam.¹²

Osikula sebagai sistem pengungkit disebabkan karena panjang manubrium dan leher dari maleus lebih panjang dari pada prosesus longus pada inkus, aksi pengungkit pada sistem ini adalah 1,3 ke 1, karenanya kekuatan dari pada membran timpani ditingkatkan oleh factor 1,3 pada basis stapes (gambar 9). Adanya daya pengungkit ini maka kekuatan membran timpani dapat meningkat pada stapes.¹²

Gambar 9. Skema sistem membran timpani-osikula.⁴

2.2 Otot dan Persendian Rantai Osikula

Otot rantai osikula (otot tensor timpani dan otot stapedius) berada dalam ketegangan yang biasa, tetapi ketika mendapatkan bunyi mereka meningkatkan kontraksi sebagai sebuah refleks. Refleks ini didapat pada intensitas bunyi 80 db atau lebih. Kontraksi otot ini mereduksi tekanan yang melalui rantai osikula. Reduksi transmisi ini sebesar 0,6-0,7 db perdb peningkatan diatas 80 db. Reduksi refleks ini terjadi pada 10 mdetik dengan bunyi intensits tinggi, sedang pada bunyi intensitas rendah 150 mdetik. Otot dapat mengurangi kelelahan dan kerusakan yang mungkin terjadi pada telinga dalam.¹²

Sendi inkudomaleus dan inkudostapedius membantu telinga tengah bertahan terhadap perbedaan tekanan statik yang melalui membran timpani, misalnya bersin dan menelan yang menyebabkan membran timpani bergerak beberapa millimeter, tidak ditransmisikan ke stapes karena fleksibilitas dari sendi inkudomaleus dan inkudostapedius ini. Kontraksi yang besar dari otot stapedius menyebabkan pergeseran 0,1 mm posisi stapes tetapi tidak mempengaruhi posisi osikula lain karena adanya sendi inkudomaleus yang menyesuaikan diri, begitu pula kontraksi otot tensor timpani yang menarik maleus ke dalam beberapa millimeter tetapi berefek sedikit pada stapes karena adanya sendi inkudomaleus.⁴

3. Peran Rantai Osikula

3.1 Penghantar Energi Bunyi

Transmisi energi bunyi melalui telinga tengah menuju koklea pada telinga dalam yang diawali bergetarnya membran timpani menyebabkan pergerakan manubrium pada maleus, selanjutnya menggerakan prosesus longus inkus karena terhubung oleh sendi inkudomaleus yang terfiksir. Adanya stapes yang terfiksasi pada posteroinferior sehingga pergerakan membran timpani menyebabkan stapes bergerak keluar dan kedalam dari oval window. Pergerakan ini menyebabkan perubahan tekanan akustik yang ditransmisikan ke koklea.³

3.2 Penyesuaian Impedans

Adanya inersia cairan telinga dalam yang lebih besar dari udara, sehingga dibutuhkan jumlah tekanan yang lebih besar untuk menimbulkan getaran pada cairan, hal ini dipenuhi oleh membran timpani dan sistem rantai osikula dalam memberikan penyesuaian impedans antara getaran suara dalam udara dan getaran suara dalam cairan koklea.² Penyesuaian impedans ini dijalankan dengan dua cara yaitu dengan memanfaatkan perbedaan luas membran timpani dan basis pada stapes serta adanya sistem pengungkit yang dibentuk oleh maleus dan inkus.¹

3.3 Proteksi Telinga Dalam

Tulang-tulang pendengaran juga memiliki sebuah sistem proteksi jika sumber bunyi terlalu keras yang disebut dengan refleks akustik. Mekanisme tersebut dihasilkan oleh adanya kerja otot tensor timpani dan otot stapedius. Pada saat terjadi kontraksi otot tensor timpani maka akan terjadi penarikan maleus secara bersamaan dengan otot stapedius yang menarik stapes kearah luar terhadap oval window. Kerja berlawanan arah kedua otot ini akan mengakibatkan rigiditas yang tinggi pada sistem tulang pendengaran, sehingga akan mengurangi konduksi tulang pendengaran. Refleks tersebut secara garis besar akan memberikan mekanisme melindungi koklea dari kerusakan akibat gerakan terlalu kuat stapes pada saat sumber suara terlalu keras.^1,3,14

RINGKASAN

Bunyi yang ditangkap oleh daun telinga akan dihantarkan oleh telinga tengah ke telinga dalam dan diteruskan ke saraf pendengaran. Rantai osikula yang terdapat pada telinga tengah merupakan rantai tulang pendengaran yang terdiri dari maleus, inkus dan stapes, didukung ligamen dan otot, menghubungkan membran timpani dan oval window. Rantai osikula berperan sebagai penghantar energi bunyi dan merupakan bagian dari penyesuaian impedans telinga tengah ke telinga dalam serta berperan pasif pada refleks akustik sebagai proteksi telinga dalam. Transmisi energi bunyi melalui telinga tengah menuju koklea pada telinga dalam yang diawali bergetarnya membran timpani menyebabkan pergerakan manubrium pada maleus, selanjutnya menggerakan prosesus longus inkus karena terhubung oleh sendi inkudomaleus yang terfiksir. Penyesuaian impedans rantai osikula dijalankan dengan dua cara yaitu dengan memanfaatkan perbedaan luas membran timpani dan basis pada stapes serta adanya sistem pengungkit yang dibentuk oleh maleus dan inkus. Kerja berlawanan arah kedua otot rantai osikula akan mengakibatkan rigiditas yang tinggi pada sistem tulang pendengaran, sehingga akan mengurangi konduksi tulang pendengaran.

DAFTAR PUSTAKA

1. Encyclopædia britannica article. Human ear . 2009

Available from: URL:http://www.britannica.com/EBchecked/topic/175622/ear/65044/The-physiology-of-hearing. Accessed November 7, 2009

2. Guyton AC, Hall JE. Text book of medical physiology. 11th ed. Mississipi : Elsevier Sunders, 2006; 651- 61

3. Martin BL, Martin GK, Luebka AE. Physiology of the auditory and vestibular system. In: Snow JB, Balleger JJ, eds. Otorhinolaryngology head and neck surgery. 16th ed. Hamilton: Bc Decker, 2003; 69-75

4. Merchant SN,Rosowsky JJ. Auditory physiology. In: Glasscock ME, Gulya AJ,eds. Surgery of the ear.5th ed. Hamilton : Bc Decker, 2003; 60-70

5. Mills JH, Khariwala SS, Weber PC. Anatomy and physiology of hearing. In: Bailey BJ, Jhonson JT, Newland SD, eds. Head & neck surgery- otolaryngology. 4th ed. Philadelphia :Lippincott Williams & Wilkins, 2006 ; 1884-6

6. Moller AR. Hearing: Anatomy, physiology and disorder of the auditory system. 2nd ed. Texas:Elsevier, 2006; 6-23

7. Kozou H. Physiology of hearing.2009

Available from:

URL:http://www.alexorl.com/alexorlfiles/DownLoad%20Lectures/Ear/Physiology%20of%20hearing%20(A.%20Prof.%20Hesham%20Kozou).pdf. Accessed November 7, 2009

8. Goycoolea MV, ed. Atlas of otologic surgery. Philadelphia: WB Sounders Co,1989; 10-4

9. Gacek RR, Gacek MR. Anatomy of the auditory and vestibular system. In: Snow JB, Balleger JJ, eds. Otorhinolaryngology head and neck surgery. 16th ed. Hamilton: Bc Decker, 2003; 1-24

10. Gulya AJ. Anatomy of the ear and temporal bone. In: Glasscock ME, Gulya AJ,eds. Surgery of the ear.5th ed. Hamilton : Bc Decker, 2003; 44-5

11. Ghorayeb BY. Otolaryngologi Houston. 2009.

Available from: URL :http://www.ghorayeb.com/. Accessed November 7, 2009

12. Yost WA. Fundamental of hearing. 4th ed. California: Academic Press, 2000; 65-7

13. Leblanc A. Atlas of hearing and balance organ. France: Springer, 1999; 3-45

14. Gelfand SA. The acoustic reflex. In: Katz J,ed. Hand book of clinical audiology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002; 205-7

15. Zorab R,ed. Otolaryngology. 3th ed. Vol 3. Basic science and related principles. Philadelphia: WB Sounders Co,1991; 187-90

.

Peran Terapi Hiperbarik Oksigen pada Tuli Mendadak

PENDAHULUAN
Penggunaan terapi hiperbarik oksigen (HBO) meningkat diberbagai bidang klinis sehingga pemahaman tentang mekanisme terapi HBO perlu diperdalam.1
Terapi hiperbarik oksigen didefinisikan oleh Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) sebagai pengobatan dengan cara pasien bernapas menghirup oksigen 100% secara intermiten dalam suatu ruang udara bertekanan tinggi (RUBT) lebih dari tekanan atmosfir. Tekanan udara yang diberikan memberi efek secara sistemik dalam ruang monoplace chamber atau multiplace chamber.1,2,3
Terapi hiperbarik sendiri merupakan salah satu modalitas terapi yang digunakan untuk penanganan kasus tuli mendadak. Hal ini telah diperkuat penggunaanya untuk tuli mendadak pada konferensi European Consensus on Hyperbaric Medicine yang ke tujuh di Lille tahun 2004, meskipun demikian masih dibutuhkan adanya penelitian lebih lanjut.4
Tuli mendadak merupakan tuli secara tiba- tiba bersifat sensorineural dengan penyebab yang belum diketahui dan penurunan pendengaran 30 db atau lebih, terjadi paling sedikit tiga frekuensi audimetri yang berlangsung kurang dari tiga hari.5,6
Angka kejadian tuli mendadak diperkirakan 5-20 orang per 100 000 penduduk, dengan 400 kasus baru setiap tahunya di Amerika serikat.5 Terdapat 127 kasus tuli mendadak di poli audiologi THT-KL RSUD Dr.Soetomo periode tahun 2005 sampai dengan 2009.7 Tuli mendadak mendapat terapi HBO sebesar 179 kasus pada periode tahun 2005 sampai dengan 2009 di Lakesla Dinas Kesehatan Angkatan Laut Surabaya. 8
Pada penulisan ini ditujukan untuk mengatahui peran terapi hiperbarik oksigen pada tuli mendadak dengan mengenal lebih jauh tentang terapi ini.

1. Tuli Mendadak
1.1 Etiopatofisiologi Tuli Mendadak
Kehilangan pendengaran pada tuli mendadak selalu dihubungkan dengan kerusakan koklea namun hanya 20 % kasus penyebab utamanya diketahui sedang 80% kasus lainya penyebab utamanya tidak diketahui.9
Terdapat empat teori utama yang menyebabkan terjadinya tuli mendadak yaitu kelainan vaskular, virus, ruptur tingkap bundar dan gangguan autoimun.9
Kelainan vaskular merupakan penyebab utama yang banyak dianut. Terdapatnya trombosis atau emboli pada arteri labirintin dapat mengakibatkan ketulian telinga dalam. Pada kasus dengan kekentalan sel darah merah dan lambatnya aliran darah dapat juga menyebabkan berkurangnya tekanan parsial oksigen pada telinga dalam, mengakibatkan sel sensori tidak berfungsi namun demikian kematian sel tidak akan terjadi sampai pada tekanan parsial oksigen berada pada titik kritis.5,9
Berbagai macam infeksi virus (mumps, virus sitomegal, rubeola, varisela) dapat menyebabkan tuli mendadak. Viremia menyebabkan gangguan sirkulasi dan mengakibatkan edema pada intima pembuluh darah telinga dalam. Beberapa peneliti juga menghubungkan kejadian tuli mendadak dengan adanya virus aktif pada infeksi saluran napas atas.5,9
Ruptur tingkap bundar, membran intrakoklea merupakan membran tipis yang memisahkan telinga dalam dan telinga tengah serta memisahkan ruangan endolimfe dan perilimfe koklea. Robeknya membran intrakoklea secara mendadak telah diyakini sebagai penyebab tuli mendadak. Hal ini diduga karena perubahan tekanan intra labirin yang mendadak akibat aktivitas fisik, manuver valsava, meniup hidung dan sebagainya. 5,9
Gangguan autoimun, inflamasi koklea juga dapat diakibatkan oleh autoimun sekunder seperti sindrom Cogan, Lupus, dan lain lain. Walaupun masih menjadi perdebatan mengenai hal ini namun diyakini gangguan autoimun mengakibatkan berkurangnya penghantaran oksigen ke organ Corti.5,9

1.2 Modalitas Terapi pada Tuli Mendadak
Penyembuhan spontan pada tuli mendadak sekitar 32-70% yang berefek pada efektifitas terapi sehingga penanganan lebih lanjut pada penyakit ini masih menjadi perdebatan.5
Penanganan lain yang telah ditemukan selain anti viral spesifik adalah hemodilusi dan vasoaktif ( inhalasi karbogen, ginkobiloba) dan terapi HBO.5,10
Pengunaan steroid pada koklea untuk mengatasi inflamasi yang menyertai tuli mendadak. Dosis dan durasi pemberian steroid pada Sirraj Hospital adalah prednison 1mg/kg berat badan, 7-14 hari. Periode emas penanganan adalah sampai dua minggu setelah mengalami tuli mendadak. Penggunaan steroid sistemik lebih banyak diterima pada beberapa pusat akademik..5
Anti virus oral seperti asiklovir telah dilaporkan penggunaanya, namun belum memperlihatkan keuntungan yang bermanfaat terhadap tuli mendadak.5
Beberapa penelitian tentang kasus tuli mendadak yang mendapat terapi HBO membuktikan adanya peningkatan oksigenasi perilimf, namun masih harus pembuktian lebih lanjut dengan penelitian lain, begitupula inhalasi karbogen (95% oksigen + 5% karbondioksida), vasoaktif (pentoksifilin, dekstran, ginkobiloba,) memperlihatkan hasil yang baik pada penanganan tuli mendadak.5
Adanya Reactive oxygen species (ROS) yang dihasilkan oleh trauma bising dan iskemik koklea termasuk ototoksik menghancurkan struktur koklea yang dapat diatasi dengan antioksidan. Pada penelitian lain diungkapkan bahwa pemberian kortikosteroid mempunyai efek terapi pada spiral ganglion koklea berupa peningkatan antioksidan glutation, sesudah pemberian steroid juga ditemukannya reseptor glukokortikoid secara luas pada jaringan dinding lateral ,organ Corti, spiral limbus, spiral ligamen dan spiral ganglion, terbanyak di spiral ligamen. Tampaknya kortikosteroid mempunyai kapabilitas untuk penanganan tuli mendadak.5
Steroid intratimpani telah dikemukakan oleh Silverstein et al yaitu membandingkan konsentrasi hidrokortison, deksametason, metilprednisolon pada cairan telinga dalam hewan coba setelah pemberian secara oral, intravena, intratimpani. Parnes et al menemukan adanya konsentrasi tinggi kortikosteroid pada cairan koklea setelah pemberian steroid intratimpani.5
Metilprednisolon mencapai konsentrasi tertinggi dan berada pada cairan endolimf dalam waktu yang lebih lama dibanding steroid lainnya. Sehingga terapi metilprednisolon menjadi pilihan utama pada penggunaan injeksi steroid intratimpani, namun negara berkembang lebih suka menggunakan deksametason karena lebih murah dan mudah ditemukan.5

2. Terapi Hiperbarik Oksigen
2.1 Sejarah Terapi Hiperbarik Oksigen
Sejak tahun 1662 dokter Henshaw (Inggris) menciptakan Domicilium, suatu prototip ruang udara bertekanan tinggi (RUBT) untuk meneliti kegunaan tekanan tinggi pada penyembuhan beberapa penyakit. Pada tahun 1771 Joseph Prisestrley menemukan oksigen dan tahun 1780 Thomas Beddoes menggabungkan keduanya dengan menyatakan bahwa pernapasan dengan udara yang kaya oksigen dapat menyembuhkan berbagai penyakit, kemudian bekerja sama dengan James Watt penemu mesin uap untuk merancang suatu RUBT.4,11,12
Tahun 1830 di Perancis mulai menggunakan Caisson untuk membuat terowongan- terowongan bawah air dan berakibat dikeluhkan berbagai macam gejala yang kemudian dikenal dengan bends disease. Beberapa waktu kemudian dilaporkan sukses besar tentang pengobatan bends disease dengan RUBT.4,11,12
Pada tahun 1837 Pravas ( Perancis) membuat RUBT dengan kapasitas 12 orang dan menuliskan hasil- hasil RUBT dalam Bulletin of Academic of Medicine (Paris). Tahun 1860 dibuat RUBT pertama di benua Amerika. Tahun 1870 Fontaine membuat RUBT beroda yang dapat ditarik kemana- mana dan didalamnya ia melakukan tindakan pembedahan. Tahun 1918 J. Cunningham di Kansas City berhasil menolong pasien dengan influensa berat juga menggunakan RUBT untuk terapi penyakit paru- paru menahun, sipilis, hipertensi, artritis, penyakit jantung, demam rematik akut dan penyakit kencing manis.4,11,12
Tahun 1937, U.S. Navy melakukan percobaan menangani penyakit dekompresi dengan terapi HBO dan protokol penanganan penyakit ini tetap digunakan sampai sekarang. 4,11,12
Tahun 1958, Ite Boerema yang kemudian dikenal sebagai bapak RUBT membuktikan kemampuan plasma darah dalam mengangkut oksigen selama di dalam RUBT. Tahun berikutnya ia melaporkan sukses besar dalam terapi gas ganggren dengan RUBT.4,11,12
Terapi hiperbarik oksigen pertama kali digunakan untuk menangani tuli mendadak pada akhir tahun 1960 oleh pekerja Perancis dan Jerman.13

2.2 Ruang Udara Bertekanan Tinggi (RUBT)
RUBT merupakan suatu tabung yang terbuat dari plat baja atau alluminium alloy ,dibuat sedemikian sehingga mampu diisi udara tekan mulai dari 1 atmosfir absolut (ATA) sampai beberapa ATA tergantung jenis dan penggunaanya.14
2.2.1 Jenis RUBT
Jenis RUBT dibagi berdasarkan daya tampung pasien serta kekuatan tekanan yang dapat diberikan, sebagai berikut:
1. Large multiple compartment chamber ; dipakai dalam pengobatan, mampu diisi tekanan lebih dari 5 ATA
2. Large multiple compartment for treatment ; dipakai dalam pengobatan, mampu diisi tekanan 2- 4 ATA, mampu menampung beberapa orang
3. Portable high pressure multiple chamber ; dapat dipindahkan,dipakai untuk pengobatan untuk penyelam, memuat lebih dari seorang
4. Portable one man high or low pressure chamber (monoplace chamber) ; pengobatan untuk satu orang.14
Terapi hiperbarik oksigen menggunakan ruangan monoplace, bila hanya satu pasien yang akan diberi oksigen 100%. RUBT monoplace chamber digunakan untuk menangani pasien dengan kondisi stabil pada penyakit- penyakit kronik. RUBT dengan multiple chamber digunakan untuk menangani pasien yang lebih dari satu atau pada pasien dengan kondisi kritis yang membutuhkan pendamping ketika pengobatan ini (gambar 1). Ruangan ini diberi tekanan udara sambil pasien menghirup oksigen 100% dengan menggunakan masker oksigen. Petugas terapi akan mengatur kontrol panel dan monitor pasien selama pengobatan.2,3,14


Gambar 1. Multiplace chamber3

2.2.2 Komponen RUBT 2,3,14,15
Komponen RUBT pada umumnya sama untuk berbagai jenis RUBT yaitu:
1. Pintu
Pintu RUBT dalam keadaan tertutup mampu menahan tekanan yang besar, baik dari satu sisi maupun dua sisi, sekeliliing pintu diberi lapisan karet agar kedap udara.
2. Jendela
Untuk mengamati kegiatan di dalam RUBT, pada dindingnya dipasang semacam jendela permanen yang ditutup dengan kaca tebal dari bahan acrylic atau gelas mineral yang tidak mudah pecah bila mendapat tekanan.
3. Ventilasi
Tanpa ventilasi dapat menyebabkan kadar CO2 didalam RUBT bertambah, untuk mengatasinya pada RUBT ditambah CO2 absorben untuk menyerap kelebihan O2 dari ekspirasi
4. Penyinaran
Sinar alami yang masuk kedalam RUBT tidak mencukupi untuk penerangan di dalamnya sehingga diberi sinar tambahan dengan tegangan rendah
5. Pendingin dan pemanas
Jika tekanan RUBT dinaikan, suhu dalam RUBT juga akan naik sebaliknya bila tekanan udara dikurangi maka suhu udara akan turun sehingga RUBT dilengkapi pendingin dan pemanas ruangan
6. Pengatur kelembapan udara
Kelembapan udara diatur dengan menempatkan absorben seperti jeli silika sebagai penyerap uap air
7. Peredam suara
Untuk mengurangi kebisingan saat kompresi digunakan peredam suara yang dapat mengurangi kebisingan hingga dibawah 50 db
8. Komunikasi
Komunikasi diusahan dengan voltase rendah atau sound powred telephone
9. Kamera televisi
Agar kegiatan pengawasan di dalam RUBT dapat dilakukan dengan baik dapat dipasang televisi
RUBT dapat berfungsi apabila diisi dengan udara tekan. Penghasil udara tekan berupa kompresor sebagai sumber utamanya.2,3,14,16


2.3 Dasar Biofisika Terapi Hiperbarik Oksigen
Pengaruh terapi hiperbarik oksigen didasarkan pada postulat tentang gas dan efek fisiologi serta biokimia dari hiperoksia.1,17
Postulat Boyle menyatakan bahwa volume suatu gas berbanding terbalik dengan tekanannya pada temperatur tetap. Hal ini menjadi dasar berbagai aspek terapi hiperbarik termasuk sedikit peningkatan suhu RUBT selama pengobatan dan adanya fenomena rasa tertekan di telinga terjadi bila adanya sumbatan pada tuba Euctachius yang dapat dicegah dengan ekualisasi untuk menyamakan tekanan, pada pasien yang tidak bisa ekualisasi dapat dilakukan timpanostomi.1,18,19
Postulat Dalton mengatakan bahwa tekanan suatu campuran gas sama dengan jumlah tekanan parsial masing- masing gas.1,18,19
Postulat Henry menyatakan bahwa banyaknya gas yang larut dalam cairan berbanding lurus dengan tekanan gas tersebut pada temperatur tetap. Hal ini mendasari adanya peningkatan oksigen di jaringan selama terapi hiperbarik oksigen.1,18,19
Hampir semua oksigen yang beredar dalam darah terikat dengan hemoglobin yang mengalami saturasi 97% pada tekanan atmosfir. Oksigen yang terlarut akan meningkat pada tekanan, sesuai dengan postulat Hendry selanjutnya memaksimalkan oksigenasi jaringan. Ketika bernapas pada tekanan 1 ATA tekanan oksigen arteri 100 mmHg dan tekanan oksigen jaringan 55 mmHg namun demikian pada keadaan 100% oksigen di 3 ATA dapat meningkatkan tekanan oksigen arteri mencapai 2000 mmHg dan tekanan oksigen jaringan sekitar 500 mmHg mengakibatkan pengangkutan 60 ml oksigen/ liter darah (bandingkan dengan 3 ml/l darah pada tekanan atmosfir biasa) sehingga memberikan kecukupan untuk mendukung sisa jaringan tanpa kontribusi dari hemoglobin. Oksigen yang terlarut dapat mencapai daerah yang tidak dapat dijangkau oleh sel darah merah dan dapat memberikan oksigenasi pada jaringan walaupun tidak berfungsinya pengangkut oksigen hemoglobin seperti pada keracunan karbon monoksida dan anemia yang berat.1
Keadaan hiperoksia jaringan normal pada terapi hiperbarik oksigen dapat mengakibatkan vasokonstriksi tetapi dikompensasi dengan peningkatan oksigen plasma dan adanya mikrovaskular. Terapi hiperbarik oksigen juga menurunkan akumulasi laktat pada jaringan iskemik.1

2.4 Peran Terapi Hiperbarik Oksigen pada Tuli Mendadak
Terapi hiperbarik oksigen telah digunakan sejak tahun 1960 untuk menangani tuli mendadak berdasarkan pemikiran bahwa kehilangan pendengaran pada tuli mendadak karena adanya hipoksia pada koklea dan terapi hiperbarik oksigen dapat mengembalikan kekurangan oksigen tersebut.9,10,13
2.4.1 Mekanisme Hiperbarik Oksigen pada Tuli Mendadak
Aktifitas koklea tergantung dari suplai energi yang dibentuk oleh metabolisme oksigen. Stria vaskularis dan organ Corti dengan aktifitas metabolisme yang tinggi membutuhkan konsumsi oksigen yang sangat besar.9
Berdasarkan penelitian, tekanan oksigen pada perilimf menurun secara signifikan pada pasien dengan tuli mendadak. Tindak lanjut dari keadaan ini adalah rusaknya neuroepitelium sensori karena adanya anoksia sehingga suplai oksigen merupakan kunci utama terjadinya disfungsi pada telinga dalam.9
Rasionalitas terapi tuli mendadak tidak hanya didasarkan pada pengaruh HBO secara umum seperti peningkatan kelarutan oksigen yang masif, vasokontriksi yang dapat mengurangi edema, memperbaiki aliran darah dan sel darah tetapi juga karena efek lokal dari terapi ini.9
Koklea sangat dipengaruhi oleh dua mekanisme metabolisme yaitu oksidatif aerobik pada stria vaskularis dan glikolitik anaerobik pada organ Corti. HBO mempunyai dua efek yaitu membangkitkan kembali metabolisme oksidatif pada stria vaskularis serta melindungi sel neurosensori yang telah menjadi lambat sedang HBO dapat memulihkan energi metabolisme secara fisiologi.9
Untuk oksigenasi telinga dalam, HBO berperan meningkatkan potensial transmembran dan sintesis adenosine triphosphate (ATP) serta aktifitas metabolisme sel dan pompa natrium kalium yang mengakibatkan terjadinya keseimbangan ion dan fungsi elektrofisiologi pada labirin.9
Oksigen arteri mengalami difusi dari kapiler ke dalam cairan telinga dalam dan meningkatkan saturasi parsial oksigen yang mempengaruhi tekanan oksigen telinga dalam. Selama terapi HBO tekanan parsial oksigen yang tinggi menghidupkan kembali daerah yang mengalami hipoksia pada koklea .9
Keuntungan HBO pada tuli mendadak adalah peningkatan distribusi oksigen yang terlarut dalam sirkulasi darah. Peningkatan oksigen pada perilimf dan endolimf membantu pemulihan fungsi telinga dalam, HBO juga meningkatkan suplai darah dan berkontribusi pada peningkatan mikrosirkulasi, menurunkan hematokrit dan viskositas darah serta meningkatkan elastisitas sel darah merah.15
2.4.2 Manfaat HBO Sebagai Terapi Awal
Terapi awal adalah pemberian terapi HBO dalam 10 hari terjadinya tuli mendadak baik tersendiri atau lebih sering diberikan bersamaan dengan terapi lain. Manfaat HBO sebagai terapi awal terungkap pada penelitian terakhir berupa laporan studi retrospektif beberapa peneliti. 9
Aslan et al mengevaluasi catatan medis 50 pasien yang mengalami tuli mendadak selama dua minggu. Pada grup pertama terdiri dari 25 pasien diterapi dengan betahistin hidroklorida, prednisone 1mg/kgBB/hari serta blok ganglion stelata. Grup kedua berisi 25 pasien mendapat terapi yang sama dengan tambahan HBO pada 2,4 ATA selama 90 menit sebanyak 20 sesi. Rata- rata peningkatan pendengaran sebesar 37,9 ± 24 dB pada grup dua secara statistik lebih tinggi dibanding grup pertama 20,0± 19,6 db (p<0,05).9
Racic et al meneliti 115 pasien dengan tuli mendadak setelah 7 hari. Grup pertama 51 pasien mendapat terapi HBO saja pada tekanan 2,8 ATA selama 60 menit dua kali sehari dibandingkan dengan grup dua terdiri dari 64 pasien yang menerima pentoksifilin intravena. Rata- rata peningkatan pendengaran pada grup pertama sebesar 46,35 ± 18,58 dibandingkan dengan grup dua 21,48 ±13,50 dB. (p<0,001).9
Barthelamy et al melaporkan evalusi terapi dari 229 pasien telah diberi HBO ( 1 sesi perhari 2,5 ATA selama 90 menit selama 10 hari berturut- turut), metilprednisolon (1mg/kg) dan vasodilator. Rata rata kehilangan pendengaran sebelum terapi sebesar 52,5 ± 30,0 dB dibandingakan dengan setelah terapi 26,6 ± 30,4 dB. Peningkatan pendengaran yang signifikan terdapat pada 56,3% pasien.9
Penelitian lain, Cavallazi et al memperlihatkan perkembangan secara umum lebih baik pada grup HBO dibandingkan grup yang mendapat terapi konvensional. Fattori et al membandingkan dua grup pasien yang diterapi lebih dini (48 jam pertama tuli mendadak) dan ditemukananya perbedaan secara statistik yang cukup besar pada penggunaan terapi HBO dibanding dengan penggunaan vasodilator pada rata- rata peningkatan pendengaran. Topus et al menemukan adanya perkembangan yang signifikan pada grup HBO kecuali pada frekuensi 2000 Hz.9
2.4.3 Manfaat HBO sebagai Terapi Sekunder
Terapi sekunder adalah pemberian terapi HBO setelah terapi konvensional gagal. Beberapa peneliti melaporkan efek pemberian HBO sebagai terapi sekunder. 9
Lamm et al, membuat meta analisis dari tahun 1968- 1997 pada 4109 pasien dengan tuli mendadak dan tinnitus, menyatakan jika HBO diberikan antara 2 minggu dan 6 minggu setelah terapi konvensional gagal, ditemukan 54,3% pasien mengalami peningkatan pendengaran secara signifikan lebih dari 20 dB dan 33% mengalami perbaikan pendengaran kurang dari 20 dB. Jika terapi HBO diberikan diantara 6 minggu dan 3 bulan terdapat 13% pasien memperlihatkan perkembangan yang sangat baik dan 25 % memperlihatkan perkembangan yang cukup.9
Almeling et al melakukan penelitian kohort pada 650 pasien setelah terapi konvensional gagal memperlihatkan perkembangan yang signifikan apabila terapi HBO diberikan setelah 3 bulan sejak terjadinya tuli mendadak.9
Nakashima et al, pemberian terapi HBO pada 550 pasien setelah gagal dengan terapi konvensional, memperlihatkan peningkatan level pendengaran pada beberapa pasien.9
2.4.4 Terapi HBO Masa Mendatang
Walaupun mayoritas peneliti melaporkan perkembangan yang baik pada penggunaan HBO untuk penanganan tuli mendadak namun masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut berupa randomisasi dan studi prospektif dalam jumlah yang banyak.9
Sejak tahun 2002, randomisasi dan studi prospektif berupa pemberian HBO setelah gagal dengan terapi konvensional telah dilakukan pada beberapa negara di benua Eropa dan masih berlangsung sampai sekarang.9
Gangguan pendengaran yang menetap dapat mempengaruhi psikososial seseorang dan seorang dokter harus berbuat maksimal untuk mengatasi hal ini. Terapi HBO dapat menjadi pilihan utama bila penanganan secara konvensional tidak berhasil didasarkan pada penelitian- penelitian yang sudah ada sambil menunggu klarifikasi data mengenai terapi ini.9

2.5 Dosis Terapi Hiperbarik Oksigen
Terapi oksigen hiperbarik secara umum adalah diberikannya tekanan dalam RUBT sebesar 2,0 ATA selama 90-120 menit pada sekali penekanan atau 2,4 ATA selama 90 menit dengan dua periode selama 5 menit menghirup udara (30 menit menghirup oksigen dilanjutkan 5 menit menghirup udara,selanjutnya 30 menit menghirup oksigen diteruskan 5 menit menghirup udara, lalu 30 menit menghirup oksigen) (gambar 2). Periode bernapas dengan udara digunakan untuk mereduksi toksisitas oksigen 2,6

14 meter





14’ 30’ 5’ 30’ 5’ 30’ 14’

Gambar 2. Skema terapi dengan HBO3


2.6 Kontra Indikasi Terapi Hiperbarik Oksigen.
Terapi HBO telah digunakan untuk menangani berbagai macam penyakit lebih dari 40 tahun. Beberapa indikasi telah dikukuhkan dan level bukti untuk mendukung pengobatan ini perlahan meningkat. Namun demikian, tidak ada prosedur medis yang benar- benar bebas dari resiko. Keputusan untuk menggunakan terapi HBO dibutuhkan pertimbangan yang matang dengan memperhatikan tingkat resiko yang didapat dan keuntungan yang diperoleh. Kontra indikasi HBO tergantung dari keadaan klinik pasien dan kapabilitas dari pusat hiperbarik itu sendiri.10
2.6.1 Kontra Indikasi Absolut.20,21
Kontra indikasi absolut adalah kondisi yang dapat mengakibatkan kematian dan atau menimbulkan gangguan kesehatan yang sangat berat :
a. Pneumotoraks yang belum dirawat, kecuali sebelum pemberian oksigen hiperbarik dapat dikerjakan tindakan bedah untuk mengatasi pneumotoraks tersebut
b. Selama beberapa tahun orang beranggapan bahwa keganasan yang belum diobati atau keganasan metastatik akan menjadi lebih buruk pada pemakaian oksigen hiperbarik dan termasuk kontra indikasi absolut. Namun penelitian- penelitian terakhir menunjukan bahwa sel- sel ganas tidak tumbuh lebih cepat dalam suasan oksigen hiperbarik. Penderita keganasan yang di obati dengan oksigen hiperbarik biasanya secara bersama- sama juga menerima radiasi atau kemoterapi
2.6.2 Kontra Indikasi Relalif.20,21
Kontra indikasi relatif adalah kondisi yang mengakibatkan terjadinya resiko sangat terbatas baik jumlah maupun intensitasnya:
a. Infeksi saluran napas bagian atas, menyulitkan penderita untuk melaksanakan ekualisasi dapat ditolong dengan pemberian dekongestan dan miringotomi bilateral
b. Sinusitis kronis dapat menyulitkan penderita untuk ekualisasi
c. Penyakit kejang dapat menyebabkan penderita lebih muda terserang konvulsi oksigen
d. Emfisema yang disertai retensi CO2 dapat dikerjakan bila penderita diintubasi dan memakai ventilator
e. Panas tinggi merupakan predisposisi terjadinya konvulsi oksigen, kemungkinan ini dapat diperkecil dengan pemberian aspirin dan anti konvulsan
f. Riwayat pneumotoraks spontan sebaiknya berada pada RUBT dengan kamar ganda agar lebih muda pengawasan bila ada masalah
g. Riwayat operasi dada dapat menyebabkan terjadinya luka dengan air trapping yang timbul saat dekompresi.
h. Riwayat operasi telinga, operasi pada telinga dengan penempatan kawat atau topangan plastik dalam telinga setelah stapedektomi, dikawatirkan perubahan tekanan akan mengganggu implant tersebut
i. Kerusakan paru asimtomatik yang ditemukan pada foto toraks, memerlukan proses dekompresi yang sangat lambat antara 5 – 10 menit
j. Sperositosis kongenital, pada keadaan ini butir sel darah merah sangat fragil dan pemberian HBO dapat diikuti dengan hemolisis yang berat
k. Riwayat neuritis optik, bila saat pemberian HBO terdapat gangguan penglihatan walaupun sedikit, pemberian HBO segera dihentikan dan perlu konsultasi dengan dokter mata.

2.7 Pasien dengan Perhatian Khusus
Pada anak- anak biasanya mempunyai kapasitas respirasi yang normal kemungkianan akan mengalami tekanan oksigen yang tinggi pada jaringan, sehingga resiko untuk terjadinya toksisitas oksigen menjadi lebih besar. Penggunaan tekanan yang lebih rendah serta siklus yang pendek dari penggunaan oksigen dan udara menjadi upaya untuk mengatasinya.20
Masalah pada orang tua bukan pada umur tetapi mereka seringkali mengalami gangguan respirasi, jantung atau masalah gangguan pembuluh darah lainnya. Perhatian khusus harus diberikan pada fungsi pernapasan dan jantung selama terapi HBO ini terutama pada penghantaran sistem oksigen seperti penggunaan masker yang kurang tepat atau kebutuhan oksigen yang diberikan terlalu tinggi. 20
Penggunaan terapi HBO selama hamil perlu perhatian khusus karena tekanan parsial oksigen yang tinggi dapat mempengaruhi janin termasuk kelainan teratogenik, retinopati dan pengaruh ke jantung, mempengaruhi aliran darah ke plasenta serta mempengaruhi penutupan duktus arteriosus sehingga penggunaan terapi ini sangat hati- hati pada wanita hamil kecuali sangat diperlukan. 20
Pasien yang menerima obat-obatan spesifik seperti bleomisin dan doksorubisin. Bleomisin merupakan obat yang digunakan untuk terapi kanker, dari berbagai penelitian memperlihatkan kelainan paru terjadi setelah terapi oksigen dengan 9 bulan sebelumnya menggunaan bleomisin dan penelitian lain memperlihatkan bahwa tidak terjadinya kelainan paru setelah pemberian oksigen terapi dengan 6 bulan sebelumnya telah mendapat bleomisin , sehingga terapi hiperbarik bukan merupakan kontra indikasi apabila tidak digunakan bleomisin selama 1 tahun. Tidak ada efek toksik pada penggunaan klinis dengan doksorubin dan HBO, telah direkomendasikan pemberian HBO terapi setelah 2-3 hari terapi doksorubisin.20

2.8 Efek Samping Terapi Hiperbarik Oksigen
Efek samping HBO terapi dapat dibagi menjadi dua grup yaitu dihubungkan dengan tekanan gas pada ruang tertutup dan dihubungkan dengan efek keracunan oksigen. 15,17,22,23
Barotrauma telinga tengah menjadi komplikasi yang sering ditemukan pada terapi dengan angka kejadian 2%, namun demikian bila mengikuti instruksi valsava dengan baik dapat mencegah terjadinya barotrauma. 15,17,22,23
Barotrauma telinga dalam jarang terjadi kecuali melakukan valsava yang berlebihan. Pada pasien tidak sadar dapat terjadi ruptur membran timpani sebelum terjadinya ruptur tingkap bulat dan lonjong, yang dapat mengakibatkan gangguan pendengaran permanen, tinitus dan vertigo. 15,17,22,23
Nyeri sinus merupakan komplikasi urutan kedua yang sering terjadi pada terapi HBO namun dapat diatasi dengan dekongestan selanjutnya terapi HBO dapat diteruskan. 15,17,22,23
Emboli udara dan pneumotoraks merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi pada terapi HBO. Jika hal ini terjadi, biasanya pada pasien dengan gangguan paru- paru sebelumnya. 15,17,22,23
Sakit gigi dapat terjadi selama kompresi dan dekompresi umumnya didahului manipulasi gigi sehingga terdapat udara yang terperangkap di dalamnya. 15,17,22,23
Miopi reversibel jarang ditemukan pada terapi HBO dengan mekanisme belum diketahui diduga karena perubahan bentuk dari lensa. 15,17,22,23
Dapat terjadi keracunan oksigen susunan saraf pusat karena penggunaan tekanan yang tinggi dengan gejala pandangan kabur, tinitus, mual, kejang otot bahkan kejang generalisata namun tidak terjadi pada tekanan < 2,8 ATA dan bisa hilang setelah terapi HBO dihentikan atau selesai, angka kejadianya 1,3 per 10 000 kali pengobatan. 24
Keracunan oksigen pulmonal dapat terjadi pada pasien yang diberi oksigen 100 % tekanan 1 ATA pada periode yang lama dengan gejala dada seperti ditekan, dispnea dan batuk . Penangananya adalah dengan menghentikan terapi HBO. 15,17,22,23

RINGKASAN
Terapi hiperbarik oksigen (HBO) adalah pengobatan dengan cara pasien bernapas menghirup oksigen 100% secara intermiten dalam suatu ruang udara bertekanan tinggi (RUBT) lebih dari tekanan atmosfir. RUBT yang digunakan secara umum ada dua macam yaitu multiplace chamber dan monoplace chamber digunakan sesuai dengan kebutuhan.
Terdapat beberapa macam teori tentang penyebab tuli mendadak yaitu kelainan vaskular, virus, ruptur tingkap bundar serta gangguan autoimun yang dijadikan dasar untuk modalitas terapi selanjutnya.
Terapi hiperbarik oksigen pertama kali digunakan untuk menangani tuli mendadak pada akhir tahun 1960. Beberapa postulat telah dijadikan dasar berbagai aspek tentang terapi ini yaitu postulat Hendry, postulat Boyle dan postulat Dalton
Pengaruh terapi HBO berupa peningkatan kelarutan oksigen , mengurangi edema, memperbaiki aliran darah dan sel darah juga meningkatkan saturasi parsial oksigen. Beberapa penelitian telah mengungkapkan tentang manfaat terapi ini baik sebagai terapi awal maupun terapi sekunder namun masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut berupa randomisasi dan studi prospektif dalam jumlah yang banyak.
Dosis terapi yang digunakan adalah pemberian tekanan 2,4 ATA selama 90 menit dengan dua periode menghirup udara. Kontra indikasi terapi ini berupa kontra indikasi absolut yaitu pneumotoraks serta kontraindikasi relatif berupa infeksi saluran napas bagian atas, sinusitis kronik, emfisema, demam tinggi, riwayat operasi dada, riwayat operasi telinga, kerusakan paru. Adanya perhatian khusus pada pasien anak,orang tua, ibu hamil dan penggunaan obat spesifik. Efek samping terapi HBO dihubungkan dengan pengaruh tekanan dan pengaruh gas oksigen.